<kbd id='j1ytW0Tgp'></kbd><address id='j1ytW0Tgp'><style id='j1ytW0Tgp'></style></address><button id='j1ytW0Tgp'></button>

              <kbd id='j1ytW0Tgp'></kbd><address id='j1ytW0Tgp'><style id='j1ytW0Tgp'></style></address><button id='j1ytW0Tgp'></button>

                  拔牙注意事项

                  2018年05月31日 18:10 来源:活力宝宝网_新浪财经

                  全国老龄办副主任、中国老龄科学研究中心党委书记吴玉韶认为,走中国特色的应对人口老龄化道路,其中一项主要内容就是树立积极老龄观,鼓励老年人参与社会建设,充分发挥老年人作用,因此,在广大离退休干部中开展为党和人民事业增添正能量活动,扩大老年人社会参与,将为我国积极应对人口老龄化提供可资借鉴的经验。

                  其中,国家自然科学基金作为支持基础研究China,NSFC)以学科代码分类受理项目,口腔医学项目主要分布在口腔颅颌面科分口腔医学交叉学科研究分布在材料学、生物力学与组织工程学之中。本研究全面检索并梳理了近关基础研究和产出,旨为口腔医学科研工作者提供《中国口腔医学年鉴》(简称:年鉴)收录了全国口腔医学院校获得科研基金及科研成果情况。2.方法:以NSFC项目检索系统为基础,检索代码为H14、H1625的全部项目,医学科学部(代码H)的创伤、骨、关节、软组织、医学影像等相关领域项学、核技术、微生物学等口腔相关学科领域项目。通过人工甄别整理,共获740条项目信息。根据《年鉴》逐条核对上述项目,针对未检出而《年鉴》中收录的项目,再通过科学基金网络系统以负责人、项目编号、名称等检索词反向检索,获得126条项目信息,全部信息使用Excel软件整理和分析。1.总体情况:2001至2010年,NSFC共资助口054亿元,其中面上项目489项,占总项目的56.47%,是主要资助类型,历年资助比例保持在仅次于面上项目共241项,占口腔医学类获资助项2010年增长占34.07%(62/182),并从研究项目类划分到人才项目。13项资助重点项目和16项国际(地区)合作与交流项目,经费总额分别为21筇万学,共计520项,1.4871亿元。十年间资助单位负责人594位,其中166人获得两次以上资助,多次获资助者主要为延续性研究∞J。3.项目学科分布:866项口腔医学类项目主要分布于口腔颅颌面科学和肿瘤学领域,共729项(84.18%)。头颈部和颌面肿瘤领域获资助项目数研究、牙周及口腔黏膜疾病、牙体牙髓及根尖周组织疾病。近年来牙体缺损、缺失及牙颌畸形的修复与矫治领域资助项目增长显著,实现了“零”的突破,2010年获21项资助;关节、疼痛领域项目逐年显著经科学、内分泌、免疫学、心理学等交叉学科领域。资助(10项),也是新兴的热点研究领域。均单项资助额度均逐年增加。面上项目是资助的主助该类项目的比例无明显变化,这与NSFC对面上项目设置按照“全面均衡布局,瞄准学科前沿,重点基础研究发展规划(“973”计划)、加大对国家自然科学基金和省部级自然科学基金项目的投入等H的国家级项目,将国家需求和自由探索相结合,具有广泛影响。国家自然科学基金委员会(National学(H14)和头颈部及颌面部肿瘤学(H1625)中,部十年NSFC资助口腔医学领域项目情况分析相参考。材料和方法1.材料来源:NSFC科学基金网络信息系统提供了2001至2010年资助口腔医学领域项目情况。目,以及生物力学、组织工程学、发育生物学、材料结果腔医学类项目866项(图1),经费总额为60%。口腔医学领域面上项目占NSFC资助该类项目的0.67%(489/72737)。青年科学基金资助数目总数的27.83%(241/866),逐年增多趋势明显,2001年占资助总项目数的8.33%(3/36),至元和360万元。2.项目依托单位及负责人:近十年NSFC资助项目的依托单位达70个,覆盖面越来越广。依托单位承担项目数在80个以上的有5个,依次是四川大学、第四军医大学、北京大学、上海交通大学、武汉大最多(129项),之后依次为颅颌面部骨、软骨组织的增长,至2010年获得8项资助(表1)。此外,项目还分布在生物力学、组织工程学、神生物力学获资助38项,生物材料和材料科学28项,颅面畸形与矫正19项。组织工程学近三年开始获讨论近十年,NSFC资助口腔医学类项目数量和平要类型,但资助口腔医学类面上项目数占NSFC资促进学科发展”的理念一致。青年科学基金项目占生堡旦膣匡堂盘蠢垫!!生!旦筮璺!鲞筮!期鱼!也』!!!坐!虫!:E!!型!型;Q!!:!!!:垒!:盟!:!NaturalScienceFoundationof2.3441:2001年;2:2002年;3:2003年;4:2004年;5:2005年;6:2006年;7:2007年;8:2008年;9:2009年;10:2010年2001至2010年国家自然科学基金资助口腔医学项目螺皿铎’盘取图1科紧密相关,相关交叉学科研究越来越活跃。以下NSFC历年资助项目的比例显著增加,可见国家重视培养青年基础科研人员,我国青年科研人才队伍发展,培养了大批人才,部分领域形成较好的研究团队。口腔医学与材料科学、力学、信息科学等理工学简要分析口腔医学各领域的研究现状。一、头颈部及颌面肿瘤的研究近十年来该领域的研究居NSFC资助口7腔医学研究项目数量的首位,项目内容主要围绕口腔癌、涎腺肿瘤尤其是腺样囊性癌等口腔颌面肿瘤的病因学、生物学行为和防治等。有关生物治疗的研究更口腔颌面头颈部肿瘤的研究更加重视其临床应用的前景。在NSFC的资助下,该领域研究已经形成了多个稳定的研究团队和研究方向。北京大学的李铁军教授和四川大学陈谦明教授分别获得了该领域的国家杰出青年科研基金;上海交通大学张志愿教授课题组和陈万涛教授课题组先后获重点项目资助,相关研究获得教育部高等学校自然科学一等奖。二、颅颌面部骨、软骨组织的研究近十年,颅颌面部骨、软骨组织研究资助项目数量位居第二,研究内容也从单纯局部骨的成骨与破骨的组织修复与改建,逐步深入扩展到利用多种口腔组织干细胞开展骨、软骨和软组织修复和再生的分子机制研究,尤其将其与临床常见问题和国际热点前沿技术相结合。近年相继取得多项重大的研究授分别获得国家杰出青年科研基金,吉林大学的孙宏晨教授课题组获得重点项目资助。相关研究曾获得中华医学科技进步奖一等奖、两项教育部高等三、牙周及口腔黏膜疾病的研究这类疾病是口腔常见病,从获批准项目情况看,研究内容具有一定的系统性,牙周及口腔黏膜病与全身健康关系的研究也较深入一j。研究手段更加多样化,从早期微生物学相关研究和免疫异常研究等为主,逐步深人到通过基因组学、蛋白质组学、代谢组学等手段将牙周病与遗传、环境、代谢、神经等系统连接成复杂、交叉的网络旧1;研究广度和深度不断增加,形成了具有相当研究实力的科研团队。四川大学陈谦明教授课题组获得重点项目资助,北京大学周德敏教授课题组和中山大学程斌教授课题组获得重大研究计划,相关研究曾获教育部高等学四、牙体牙髓及根尖周组织疾病的研究此类疾病以细菌感染性疾病为主,尤其龋病是常见病、多发病。随着研究技术和方法的增多,该领的易感性、相关性及普遍筛查,到应用其他领域的先进手段研究牙髓病、根尖周病发病的分子机制。在菌斑生物膜、病原菌及牙体本身及根尖周围软硬组织、乃至全身影响等多角度的深入研究越来越多,虽然在近十年未获得NSFC重大、重点项目,但相关研院联合申请并获得了建国以来最大的卫生公益行业专项项目,将有助于形成我国牙病的综合防治模式。此外,该领域的研究也曾获得国家科学技术进步二等奖、自然科学二等奖和中华医学科技进步一等奖各1项和4项教育部高等学校科学技术进步一也正在不断壮大。口腔医学各领域在NSFC的资助下取得了快速加贴近应用前沿MJ,如耐药和基因靶向治疗等,对成果,第四军医大学的金岩教授、四川大学的胡静教学校科学技术进步一等奖。校科学技术进步一等奖。域的研究水平不断提高,研究内容从对不同病原菌究也取得了突破性进展,2010年口腔领域20家医等奖。表12001至中华口腔医学杂志编辑部工作人员及联系方式五、唾液、涎腺疾病、口腔颌面脉管神经及颌骨神经损伤相关的病毒、细胞及分子水平研究。有关课题组长期致力于解决该领域的科学问题,形成了系统研究成果和较强的研究团队,首都医科大学王松灵教授获得国家杰出青年基金,其课题组和北京大学俞光岩教授课题组均获重点项目资助,该领域相关研究曾获1项国家科技术进步二等奖。六、其他领域相关研究腔颅颌面组织生长发育及牙再生领域的研究项目也较多,分别居第5、6位。有关味觉、口腔颌面疼痛、咬合及颞下颌关节疾病,口腔颌面部遗传性疾病和发育畸形及软组织缺损修复,牙缺损、缺失及牙颌畸形的修复与矫治方面获得资助项目数分别居第8~10位,项目数虽不多,但研究却日益扩展和深入。中国科学院上海生命科学研究院孔祥银研究员通过该领域获国家杰出青年基金。武汉大学边专教授课题组和第四军医大学赵铱民教授课题组分别获得重点项目资助。颞下颌关节疾病、组织与器官系统力学分别获得1项教育部高等学校科学技术进步一近年交叉学科研究成为资助的新亮点,干细胞移植与组织再生、组织工程骨等领域均2010年首次获资助。相关成体干细胞的研究不仅扩展了对口腔组织器官发育、维持生理活动的认识水平,而且在口腔疾病发生、发展机制与治疗策略方面产生了突破性的进展[9]。金岩教授课题组获重点项目。细胞资助。交叉学科研究将为口腔医学的发展注入更多我国的口腔医学基础研究起步晚,底子薄,与发达国家相比差距较大,近十年随着国家对基础研究有了长足发展,展示出良好的发展势头。但口腔医学领域获资助项目无论从数量还是支持力度方面,与基础医学和临床医学相比,均有很大差距,所发表的高水平论文更是屈指可数¨0{。口腔医学科研工作者今后还要进一步加强深入研究,重视科研成果的产出,通过基础与临床的紧密结合,带动口腔医学编辑部电话:010—85158254,Email:cjst@oma.org.cn,传真:010·85158254良性疾病的研究本领域主要围绕唾液腺的分泌机制、血管瘤、面近十年,口腔颌面组织生物力学和生物材料、口等奖。与分子生物力学方面的项目近三年也已获得13项活力。的重视和资金投入的不断增加,口腔医学基础研究的全面发展。李季85158255孔繁军85158257华85158254参考献[5]蕨慕,江青松,洪微,等.科学基金促进121腔医学基础研究的裳展:国家自然科学基金25年资助的回顾.中华口腔医学杂(本文编辑:李季)杨玉85158256白文[1]齐小秋.第三次全国口腔健康流行病学调查报告.北京:人民卫生出版社,2008:34.[2]张洁莉,孙昭,霍真,等.头颈部鳞癌人乳头状瘤病毒16/18感染状态与Ki-67、I:'53表达的关系.中国医学科学院学报,20lO,32(4):429-432.[3]徐岩英,董尔丹.科学基金与13腔医学.中国科学基金,2005,7(3):48-50.[4]审华人民共和国科学技术部,国家自然科学基金委员会.中掏基础研究发展报告.北京:知识产权出版社,2011:1.卷,2011,46(10):616-620.[6]邱蔚六.关于建立13腔颌面-头颈肿瘤内科体系的思考:写在髓腔颌面.头颈肿瘤内科协作组成立之际.中华口腔医学杂志。2008,43(3):129—131.[7]恙焕新.牙周炎与糖尿病的关系.北京大学学报:医学版,[8]静采方.浅谈用转化医学的理念指导牙周病的防与治.中华口腔医学杂志,2009,44(6):321-323.[9]唐亮,金岩,王松灵,等.以转化为导向的口腔医学与干细胞研究.北京大学学报:医学版,2011,43(1):1-5.[10]郑家伟.也谈口腔医学创新性研究.中华口腔医学研究杂志:电子版,2011,5(2):115·117.(收稿日期:2011.08-30)2007:31(1):18-20./,癌变口腔扁平苔藓的组织病理学诊断分析.论著.100081北京大学口腔医学院·口腔医院口腔病理研究室口腔数字化医疗技术和材料国家工程实验室口腔数字医学北京市重点实验室虽然WHO专家组建议将口腔扁平苔藓(oralplanus,OLP)归类于口腔潜在恶性病变”1,但关于OLP病变的性质仍有争论口。3]。许多关于OLP恶变的回顾性研究和病例报道中,OLP病例的诊断标准包括病变的临床表现和活体组织检查均证实,后者是确诊OLP的关键。然而,由于OLP组织病理学表现的特异性不强,与多种黏膜病变互有重叠,病理医师诊断OLP的主观性较强,难以掌握统一尺度。因此,部分研究中纳入的OLP病例可能组织学表现并不典型,能否诊断为OLP尚存争议,由此得高岩罗海燕通信作者:高岩,Email:gaoyan0988@163.corn,电话:010—82195214生堡旦腔匡堂盘查2Q!§生12旦筮5【摘要】目的研究发生癌变的口腔扁平苔藓(orallichenplanus,OLP)的病理学特点及OLP病理诊断中存在的问题,以期为OLP的病理诊断提供参考。方法分析北京大学口腔医学院·口腔医院口腔病理研究室临床病理资料库中1984年11月至2015年12月经2次以上活体组织检查、显示为OLP发生鳞状细胞癌变的3721例病例资料,按照WHO1978年制订并于2003年修订的关于OLP的诊断标准,对初次诊断为OLP的病理切片进行复查。结果3721例诊断为OLP的病例中,19例(0.51%)发生恶变。经过切片复查,19例原发病变中,不符合OLP病理诊断标准者10例,其中3例未见基底细胞液化变性、5例固有层淋巴细胞浸润带不典型,7例出现上皮异常增生,部分病例同时有2项(3例)或3项(1例)病理表现不符合诊断标准。复检后符合OLP恶变者9例(0.24%)。结论进行OLP病理诊断时,必须严格遵循WHO制订的组织学标准,即同时表现基底细胞液化变性和典型的固有层淋巴细胞浸润带,并排除伴有上皮异常增生的病例,在最大程度上保证OLP病理诊断的客观准确,也为进一步研究OLP恶变奠定基础。【关键词】扁平苔藓,口腔;病理学,口腔;病理诊断;癌变基金项目:国家自然科学基金(81271146)offorStomatology&BeijingLaboratory100081,China(Gao【Abstract】0bjectiveplanus(0LP)whichMethodscriteria(2003),reevaluated【Keywords】Lichen1鲞筮12LuoHaiyanDepartmentOralPathology,PekingUniversitySchoolandHospitalStomatology&NationalEngineeringDigitalTechnologyKeyCorrespondingauthor:GaoYah,Emaihgaoyan0988@163.corn,Tel:0086-10—82195214Toestimatethehistologicalfeaturesunderwentdiscussproblems0LPpathologicaldiagnosis.UsingmodifiedOLPchangesdiagnosedinitiallytransformedcellcarcinomasindicatedbysubsequentbiopsies.ResultsAmong3721clinicallypathologicallyduring19842015,there19fo.5l%1havingtransformation.Reevaluationinitialbiopsiesrevealedthat10didcriteriaOLP,aswithoutcharacteristicbasalliquefaction,notexhibitingband—likelymphocytesinfiltration,orepithelialdysplasia.There9leftafterreevaluation.ConclusionsPathologicaldiagnosisshouldfullyfiti.e.basaleellliquefaction,typicalinfiltrationabsencedysplasia,whichalsoresearchesin0LP.planus,oral;Pathology,oral;Malignanttransformation;PathologyFundNaturalScienceFoundation1271currentintosquamouswerenotmeetpresentingisprerequisiteascasesa出的OLP恶变率也有较大差异卜61。本研究通过分析19例OLP癌变存档病例,对照WHO2003年修订的OLP诊断标准UI,对诊断为OLP的初次活体组织检查(活检)切片进行复查,探讨OLP病理诊断方面的问题,以期为OLP的病理诊断提供参考。检索北京大学口腔医学院·口腔医院121腔病理研究室的临床病理资料信息系统,回顾性分析了1984年1月至2015年12月间病理诊断OLP者共393例(37.4%),女性2328例(62.6%),男女之比为1:1.67。患者的平均年龄44.4岁(6—84岁)。研究病例的纳入标准:临床诊断或怀疑OLP、病理诊断为OLP或符合OLP的病例,相同部位再次活检证实发生癌变的19例OLP,阅读初次活检及发生癌变时的组织学切片(包括之间多次活检的切片),分析这些OLP的病理学表现和特点,记录其组织学特点并对组织学表现与患者的主要临床资料及其与癌变的关系进行综合分析。再与WHO2003年修订的OLP诊断标准中的病理学部分进行对照。排除标准:排除病理诊断为“倾向于OLP”或“不排除OLP”的病例以及初次活检为OLP、之后在不同部位活检为鳞状细胞癌的病例。切片的评价采用盲法,由1名病理副主任医师先行阅读,再由1名口腔病理专家确认。721例中发生癌变者19例,占0.51%,其中颊部9例、舌部8例、唇及牙龈各1例。初次活检诊断为OLP时的年龄为12~78岁,平均52岁,至活检证实癌变时的病程为1—24年,平均8.8年,癌变时的年龄为30~86岁,平均59岁。临床类型中,糜烂型7例、网状型10例、斑块型2例。19例OLP癌变的临床病理学表现见表1。19例OLP恶变病例的活检标本中,上皮正角化6例、不全角化13例;14例病变上皮增厚、4例上皮厚度无明显变化、1例表现为上皮萎缩;16例有基底细胞液化变性(图1),3例未见(图2);所有病例均表现出不同程度的固有层淋巴细胞浸润带(图1),表1中“局部典型”是指浸润带限于某个局部如上皮钉突周围,而“不典型”指淋巴细胞浸润带未限于固有层,局部扩展至黏膜下层、血管周围,或者浸润带未紧邻上皮基底细胞层,而是与上皮基底层间有细胞稀疏区(图3)。19例OLP中7例伴有轻度或中度上皮异常增资料和方法721例,其中男性1结果生堡旦膣医堂塞圭2Q!§生12旦筮』!鲞筮12期gh也IS!Q盟a!Q!:旦g££出丛2Q!§:yQ!:§!,盟Q!12表119例癌变口腔扁平苔藓患者的临床病理学表现3注:表中有异常增生、浸润带不典型和元液化变性表现者(病例1—10)为不符合诊断标准的病例;8表示初次活检诊断为口腔扁平苔藓至活检证实为鳞状细胞癌的时间;6表示上皮基底细胞的空泡变和液化变性;。表示淋巴细胞浸润带;。表示鳞状细胞癌的分化程度生,其中6例为轻度异常增生(图3)。有异常增生的病例中,淋巴细胞浸润带多不典型(5例)或仅局部典型(2例)。19例OLP中,伴有白斑样病理表现的有9例,多出现在有异常增生的病例。其中有1例初次活检时诊断为OLP,第2次活检时诊断为白斑伴上皮异常增生,第3次活检时证实为癌变(图4)。19例OLP癌变后,多数(17例)为高分化鳞状细胞癌,2例为中分化。癌变区周围组织的病变主要表现为白斑,未见典型的OLP组织学表现。严格按照WHO1978年关于OLP的诊断标准和2003年修订版WHOOLP诊断标准,病例中3例不具备上皮基底细胞液化变性者应诊断为白斑,固有层淋巴细胞浸润带不典型的5例(含2例无基底细胞液化变性)和7例(含3例淋巴细胞浸润带不典型)伴上皮异常增生者,也应修正诊断为苔藓样变或白斑。19例病变中不符合OLP病理诊断者10例,具备较典型的OLP病理学改变者9例。癌变率从原来的0.51%(19/3721)修正为0.24%(9/31978年WHO提出OLP的组织学标准:正常有角化的部位出现增厚的正角化或不全角化层,在非角化部位角化层可以很薄,基底层、上皮内和浅层结缔组织出现胶样小体,有局限于结缔组织浅层、界限清楚的淋巴细胞为主的带状浸润,出现基底细胞液化变性隅1。主要的诊断依据是淋巴细胞为主的带状炎症浸润和上皮基底层液化。本组病例中诊断的问题也出现在这两点上。其中3例病例未出现明确的基底细胞液化变性,符合白斑的病理表现。误诊的原因可能是上皮下方的淋巴细胞浸润较密集,影响了对基底细胞的观察。诊断过程中仔细检查是否同时存在基底细胞液化变性和淋巴细胞浸润带,可以避免类似误差。另外,还有5例固有层淋巴细胞浸润带不典型的病例,主要表现为浸润带范围大,累及黏膜下层,浸润的范围界限不清,可见血管周围浸润,也包括浸润带与上皮的基底细胞分离、不紧密接触的病例,均不符合OLP的诊断。所以在实际工作中须严格掌握淋巴细胞浸润带应限于结缔组织浅层、界限清楚、不累及黏膜下层,以使OLP的病理诊断尽量准确。上述OLP诊断标准的特异性较差,也是出现以上误差的一个原因。如基底细胞液化变性是OLP诊断的主要依据之一,但在其他15I腔黏膜病如慢性盘状红斑狼疮也可出现此种改变;在很多非OLP的721)。讨论虫垡旦膣医生盈盍2Q!§生12月筮』!鲞箍12期£h也』曼!Q啦a!Q!,卫£盟延虹!垫!§,yQ!:』!,盟Q:12JH:桶乎斧鲜典删病例,【,j弛媳型的淋巴细胞浸涧带.?密集的淋巴细胞构成,紧邻I:皮基底细胞层,界限清楚,/fj累及赫膜F层,病变上皮有基底细胞液化变性(HE染色中倍放大)图2不符合VI腔扁平苔藓病理诊断标准的病例,上皮下可见较密集的淋巴细胞浸润,基底细胞增生,层次增加,无明显液化变性,有少许浆细胞浸润(HE染色低倍放大)图3不符合口腔扁平苔藓病理诊断标准的病例,淋巴细胞浸润带不典型,表现为淋巴细胞密度低范围大,界限不清,上皮存在轻度异常增生,有少许浆细胞浸润(HE染色低倍放大)图4伴白斑病理学表现的口腔扁平苔藓病例(3次活检)A:初次活检,有较明显的基底细胞液化变性和典型的上皮下淋巴细胞浸润带(HE染色中倍放大);B:第2次活检显示基底细胞增生活跃,基底细胞无液化变性,上皮下散在淋巴细胞及浆细胞浸润(HE染色低倍放大);C:第3次活检为鳞状细胞癌(HE染色中倍放大)图1LJ情况下如苔藓样变,口腔黏膜也会出现类似于OLP的带状淋巴细胞浸润‰弘”1。此外,活检标准尺度的掌握也较难,如对淋巴细胞浸润带的掌握,怎样才算密集的淋巴细胞浸润带?炎症的程度、基底细胞液化变性的程度以及OLP本身病变的程度有无轻重之分,病理学上尚无共同看法;不同医师对诊断标准的掌握尺度也有较大差异n“。本组病例包括将白斑误诊为OLP的病例。在实际临床工作中,白斑和OLP的鉴别是常见问题。病理申请单上填写的临床诊断同时考虑为OLP和白斑、白斑和OLP的病例也不少见。病理诊断中,有些病例是OLP还是白斑也难以确定,甚至在送检的同一标本中既有较典型的OLP病理改变,也有典型的白斑病理改变。本研究中有1例初次活检时是较典型的OLP表现,但在相同部位第2次活检时即诊断为白斑伴上皮中度异常增生,第3次活检时恶变。文献上也有类似的病例报道02‘1”。OLP和白斑病理改变共存的现象增加了OLP的诊断难度,说明OLP和白斑的关系值得迸一步研究。本组病例中出现白斑样病理表现的病例集中在修正诊断后的白斑、伴有上皮异常增生的病例和淋巴细胞浸润带局部典型的病例。将伴有白斑表现的病例直接诊断为白斑或苔藓样变更合适,它们的恶变潜能应大于典型的OLP。OLP中是否可以存在上皮异常增生一直是个有争议的话题,以往文献中关于OLP中出现上皮异常增生的报道较多[14-151。但自从有了修订后的OLP诊断标准”1,越来越多的学者同意OLP中不应出现上皮异常增生。修订的标准在原有基础上增加了“无上皮异常增生”。本组病例按照此修订标准,应该排除7例伴有异常增生的病例。这是由于上皮异常增生作为癌前病变的特点是基底细胞的增生,而OLP的特点是基底细胞的液化变性甚至凋亡,二者之间基底细胞的表现相反,因此OLP中应该不出现异常增生,一旦出现异常增生,病变就丧失了OLP的诊断基础。对于既有上皮异常增生、又有类似于带状的淋巴细胞浸润的病例,Krutchkoff和Eisenberg”61提议用苔藓样异常增生的名词描述。异常增生上皮引发的免疫监视反应常表现为炎症细胞浸润呈带状,低倍镜下可类似于OLP。此种炎症浸润通常由淋巴细胞和浆细胞构成,并且有炎症细胞进入上皮。但仔细观察病变上皮有不同程度的细胞非典型性。伴有苔藓样异常增生的病变有白斑(包括增生性疣状白斑)、红斑和癌旁上皮,这些病变易被误认为OLP恶变。按照严格的OLP病理诊断标准对本组病例重新界定,OLP恶变病例由19例降至9例,恶变率由原来的O.51%修正为O.24%。在同期,按照相同的方法得到的口腔白斑的恶变率为4.64%””。二者的恶变率相差近20倍。虽然白斑和OLP在WHO分类中同属潜在恶性病变,但恶变率相差较大。OLP与白斑相比属于低恶性潜能。将OLP确定为低恶性潜能,对于降低患者对恶变的心理压力、提高治疗效果都有积极意义。在OLP的病理诊断方面,除达到病变的临床表现标准外,还应严格坚持病变同时具备基底细胞液化变性、结缔组织浅层带状淋巴细胞浸润的标准。其中带状淋巴细胞浸润必须位于结缔组织浅层即紧靠上皮基底细胞层,而且应该界限清楚,不累及黏膜下层。这样才能较大限度地保证诊断的准确性,客观评价OLP的恶性潜能。生堡旦膣医堂塞盍2Q!§生12旦筮§!鲞筮12塑gb也』S!Q盟afQ!:卫£££里b笪2Q!§,yQ!:5WHO参考文献利益冲突无作者贡献声明高岩:选题、设计、读片及论文撰写;罗海燕:数据资料整理分析、读片及论文撰写[1]mucosa[J].J(10):575—580.DOI:10.11lI/j.1600—0714.20072017年本刊投稿须知陋㈦2.请提供全部作者的中英文单位名称(须具体到科室)。5.作者在投稿时须注明涉及利益冲突的内容:①与研究工作相关的直接或间接的资金支持,即作者是否接受除工作单位之外任何第三方提供的资金;②在研究内容的直接或相关领域内,是否与任何商业机构有利益关系;③是否与研究内容存在非7.文后参考文献为中文时须双语著录,中文著录在前,英文著录在后。作者姓名的英译文采用汉语拼音形式表示,姓的首9.因本刊为双盲审稿,请在投稿时将作者姓名、联系电话、Email地址、单位信息、利益冲突及作者贡献声明等内容单独附10.本刊投稿网址:www.cma.org.en,请勿从其他途径投稿。凹m史垡旦膣医堂塞盍2Q!§生12旦筮5理分析[J].中华口腔医学杂志,2012,47(7):410—413.DOI:(本文编辑:孔繁军)根据期刊检索的需要,2017年本刊的编排格式将与2016年大致相同,请您在投稿时注意以下要求。1.述评、专论、专家笔谈、特约综述及综述类文章须提供中英文摘要及关键词,摘要形式为指示性摘要(非四段式摘要)。3.临床类文章须在中英文摘要的最后标注“临床试验注册号(Trialregistration)”,应注明注册机构的名称及注册号,机构名称与注册号间用“,”分隔。4.基金项目须双语注录。基金项目(Fundprogram)的中、英文正式名称请分别置于中、英文关键词下方。经济利益关系(个人的、职业的、政治的、单位的、宗教的等)。论文刊发时“利益冲突”将标注于文末。6.作者贡献声明:作者在投稿时须注明每位作者对文章的具体贡献。论文刊发时“作者贡献声明”将标注于文末。字母大写,名按音节首字母大写的缩写形式。发病风险分析口腔HPV携带者子宫颈病变的.临床研究.何以丰张梅莹冯令达殷怡华张蓉狄文【摘要】【关键词】虫垡坦芒型苤查!!!!生!旦笠塑鲞箜!塑堡!也』Q!坐!鱼Y!塑!!:垒!g!坠!!!!:∑!!:塑:盟!:!目的通过人群调查,分析口腔HPV携带者中宫颈病变[包括宫颈上皮内瘤变(CIN)和宫颈癌]的发病风险。方法选取2009年1月至2011年12月在上海地区3个临床中心(包括上海交通大学医学院附属仁济医院、上海市第一妇婴保健院和上海市奉贤区中心医院)诊治的1200例门诊患者(包括行年度体检和门诊就诊患者)和50例术前诊断为CINllI、宫颈癌的住院患者,以荧光定量PCR技术检测其口腔HPV感染情况。对其中1200例门诊患者进行横断面队列分析,比较El腔HPV阳性和阴性者之间宫颈病变发生率的差异,并分析El腔HPV感染患者的人口一行为学特征;另对1250例门诊和住院患者进行病例.对照分析,比较宫颈正常者与宫颈病变患者口腔HPV感染的差异,分析宫颈病变发病的主要危险因素。结果荧光定量PCR技术检测显示,1200例门诊患者中,口腔HPV阳性71例,占5.9%(71/1200);50例住院患者中,口腔HPV阳性16例,占32.0%(16/50)。横断面队列分析显示,1200例门诊患者中,共发现宫颈病变患者(包括CINII)18例,口腔HPV阳性(71例)和阴性(1129例)患者的宫颈病变发生率分别为4.2%(3/71)和1.3%(15/1129),两者比较,差异有统计学意义(P<0.05);口腔HPV阳性者发生CINII的相对危险度分别为2.9和4.0;口腔HPV阳性者口交频繁(包括口交频度为经常和一直者)及性伴侣数>3个者显著多于口腔HPV阴性者(P<0.01)。病例一对照分析显示,1250例门诊和住院患者中,宫颈正常者(1182例)口腔HPV阳性率为5.8%(68/1182),宫颈病变者(68例)口腔HPV阳性率为27.9%(19/68),其中I、CINll、CINHI、宫颈癌患者口腔HPV阳性率分别为2/13、1/5、31.4%(11/35)和5/15,CINCINII、CINm、宫颈癌患者口腔HPV阳性率分别与宫颈正常者比较,差异均有统计学意义(P<0.01)。口腔HPV阳性者发生CINIII和宫颈癌的比值比分别为3.1(95%CI:1.6—10.1)、4.2(95%CI:1.7~28.4)、7.1(95%c,:4.8~19.8)和10.1(95%CI:3.2~32.1)。以多元logistic回归模型对宫颈病变者和宫颈正常者的人口-行为学特征分析表明,口交频繁、多个性伴侣是HPV口腔一宫颈共同感染及宫颈病变发病的高危因素。结论口腔和宫颈之间,HPV有复杂多样的传播方式,应对口腔HPV携带者的HPV相关性宫颈病变加以重视,并给予综合治疗。口腔;乳头状瘤病毒科;疾病传播;宫颈肿瘤;宫颈上皮内瘤样病变Yt—hna,zHANGof尺e聊Hospital,SchoolCorresponding【Abstract】ObjectiveI和CINI、I、CINYi—feng+.Z总4/、,GMei—ying,FENGMedicine,JiaotongShanghai.Methodsm基金项目:国家自然科学基金(30471808);中国博十后科学基金(201lM500795);上海市科学技术委员会科研计划(114l作者单位:200127上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科(何以丰、张梅莹、狄文);上海市第一妇婴保健院妇科(冯令达、殷怡华);上海市奉贤区中心医院妇产科(张蓉)通信作者:狄义,Email:diwenl63@163.comCIN11、CINRiskcervicalanddiseasesintheHPVcarriersLing—da,YlNRong,DlWemDepartmentObstetricsGynecology.University,Shanghai200127,Chinaauthor:DIWen。Email:diwenl63@163.COrnToevaluateriskintraepithelialneoplasi(CIN)andinvasiveoraIthroughpopulation—basedinvestigationAtotal1200outpatientswhoattendedannualexamination50preoperationalinpatientswithenrolledfromthreeclinicalShanghai.Theoralinfectiondeterminedbyreal—timePCR.Inl200.casecross—sectionalstudy.theincidencecomparedbetweeneohort.In250一19b0900)precancerousHEcentersratepositivenegativeDOI:10.3760/cma.J.issn.0529。567x.2013.08.0llcancerwerewasoccurrenceacaseseasesor1risks(职)ofHPV是引起宫颈癌的主要病原体,该病毒分5通过直接接触,如皮肤、性交和分娩等方式传播。临床熟知的各种危险因素,如过早性交、多个性伴侣等,都与HPV性传播有关12j。除宫颈外,HPV也寄生在身体其他部位,如口腔、咽喉、食道、皮肤和肛门A斑、扁平苔藓和疣等’7j。但是,研究者很少对口腔HPV携带者的生殖道感染状态同时加以评估。性。因此,这种潜在的口腔-宫颈HPV传播关系,需察口腔HPV与宫颈HPV感染的关系,计算口腔HPV感染患者发生宫颈上皮内瘤变(CIN)、宫颈癌risk,RR)和比值比(oddsratio,OR),这将有助于临床更好地了解HPV感染模式,并控制HPV的自体和人群间传播。1.观察对象:选取2009年1月_2011年12月在上海交通大学医学院附属仁济医院、上海市第一妇婴保健院和上海市奉贤区中心医院行年度体检和人院治疗并经手术后病理检查诊断为CIN究对象的纳入标准如下:(1)已婚;(2)年龄30—44岁;(3)孕次<5次,产次<2次;(4)无烟酒嗜好;(5)无3个月以上的口服避孕药史。本研究共收集4.3)岁]、孕次[分别为(2.1±1.3)、(2.3±1.2)次]和产次[分别为(0.8±0.3)、(0.9±0.5)次]分别比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。所有患者均签署知情同意书,并填写基本信息,包括年龄、者,作为真实信息纳入研究数据库。2.标本收集:收集门诊患者和住院患者的口腔细胞标本和宫颈细胞标本。口腔细胞标本的收集方法:以宫颈刷紧贴宫颈外口,旋转1周,置于细胞保存液中(含50%乙醇和15%乙酸的水溶液);再将收集到的宫颈细胞标本一分为二,1份行液基细胞【Keywords】个超级组(supergroup),与宫颈癌相关的是A,主要包括HPVl6、18、31型¨。。HPV等,并诱发肿瘤_3j。其中,引起口腔癌的HPV以A成员为主M∥,而口交和多个性伴侣也是口腔癌的高危因素‘6J。提示,宫颈和口腔HPV存在共同感染机会,且可以相互传播。临床上,HPV所致口腔疾病并不少见,如口腔而且,至今尚无充分证据说明开展此类检测的必要要得到更多流行病学研究的考察、评价和证实。本研究分别在1200例门诊患者和50例住院患者中考的相对危险度(relative资料与方法一、资料来源门诊就诊患者(门诊患者),并选取同期在上海交通大学医学院附属仁济医院、上海市第一妇婴保健院m和宫颈癌患者(住院患者),所有观察对象均为上海城镇户籍居民或持有长期居住证者。为使口腔HPV感染与宫颈病变关系的研究更有针对性,设置年龄、孕产次、烟酒嗜好和口服避孕药史等因素为控制量,本研符合以上纳入标准的门诊患者1200例和住院患者50例(其中CINm35例、宫颈癌15例),门诊患者与住院患者的年龄[分别为(38.5±4.4)、(39.7±婚姻状态、孕次、产次、烟酒嗜好、口服避孕药史、性伴侣数、性行为方式、职业和经济水平等。要求调查员在信息采集后的1~4周内以不记名的方式与参与者电话核实1~2次,询问结果相符达两次以上法:晨起刷牙前,含漱500.9%NaCl溶液5后,收集漱口液保存在消毒塑料管中,连续3d,所得标本用于HPVDNA检测。宫颈细胞标本的收集方学涂片分析,1份离心后取沉淀细胞检测HPVDNA。如液基细胞学涂片检查发现异常细胞,则要求患者接受阴道镜下宫颈活检,并记录病理检查主垡妇芒型盘查!!!!生!旦箜塑鲞箜!塑垦坐!』Q!坐!生!!!!!:垒!趔坠!!!!:y!!:!!:塑!:!5.8%(68/1182,normal),2/13(CINI),1/5(CINII),31.4%(11/35,CINm)and5/15(invasive3.1(95%c,:1.6一10.1),4.2(95%c,:1.7—28.4),7.1(95%CI:4.8—19.8)andI—m.andratio(OR)values5.9%(71/1200)ofcancer).InI,11I—III(95%CI:3.2—32.1),respectively.Themajormlmincase—controlstudy,theoforalcomparednormalcontrolCINgroups,anda11oddscalculated,respectively.TheHPVtransmission—relateddemographicandbehavioralcharactersthealsoanalyzed.Resultsaccountedforinvestigatedoutpatients.DNApositivegraduallyincreasedwithcervicaldiseasegrades.whichcross—sectionalcohortstudies,therelative2.94.0carriers.respectively.InORvalues10.1multi—sexualriskfactorsCO—infection.HPV.relateddiseasesaccordinganalysis.ConclusionsTherecomplicatedpathwaysbetweenHPV.OralshouldbeintensivelyfollowedtheirinfectionHPV—relatedtreatedtogether.Mouth;Papillomaviridae;Diseasetransmission;Uterineneoplasms;Cervicalintraepithelialneoplasiasupergrouptestamonggroup,invasivewerecarriersratespartnertwoprecanceroustransmissioncarrieisupratewastocasecancersexare药(集团)股份有限公司产品,使用巢式扩增法,可检测所有基因型],具体方法参见文献[8]。对HPV阳性标本进行测序鉴定,确定病毒基因型。9{。每例患者有3份口腔细胞标本,若其中l份为阳性,则判腔HPV阳性组和阴性组(队列),根据宫颈活检病理检查结果计算两组患者宫颈病变(包括CIN、宫颈癌)的发生率,并计算口腔HPV阳性者发生宫颈病变的RR值,RR值=口腔HPV阳性组CIN(或宫颈次性生活中的口交次数计算,从不:0次;偶尔:<5次;经常:5~9次;一直:10次。2.病例一对照分析:对1250例门诊患者和住院侣数和口交频度等人口一行为学特征的差异,分析CIN和宫颈癌发病的主要危险因素,计算OR值和一、口腔和宫颈HPV感染情况荧光定量PCR技术检测显示,1200例门诊患者1200例门诊患者中,口腔HPV阳性组71例,口I、Ⅱ共18例(其中CIN13例、CIN5例),(4/1129),两组分别比较,差异均有统计学意义值分别为2.9和4.0。以多元logistic回归模型对口三、宫颈病变患者的口腔HPV感染情况及相关例、CINm示,对照组口腔HPV阳性率为5.8%(68/1182),病例组为27.9%(19/68),其中CIN宫颈癌分别为2/13、1/5、31.4%(11/35)和5/15,病例组CIN111、宫颈癌分别与对照组比中,仅不同口交频度患者间CINm发生率比较,差异结果。二、HPVDNA的检测Xg离心口腔和宫颈细胞标本5min,收集沉淀细胞。以荧光定量PCR技术分别对两种标本进行HPVDNA检测[检测试剂盒为上海复星医断为口腔HPV阳性。m。1。三、研究方法1.横断面队列分析:对1200例门诊患者进行横断面队列分析。根据口腔HPV感染情况分为口癌)发生率/阴性组CIN(或宫颈癌)发生率。采用多元logistic回归模型分析口腔HPV感染患者的人口一行为学特征,人口.行为学特征包括年龄、孕次、产次、性伴侣数及口交频度,其中口交频度以每10患者进行病例-对照分析,以其中宫颈正常者作为对照组,以CIN和宫颈癌患者为病例组,比较两组患者口腔HPV感染的差异。采用多元logistic回归模型分析病例组与对照组患者年龄、孕次、产次、性伴95%“。四、统计学方法采用SPSS8软件进行上述统计学分析。结果中,口腔HPV阳性71例,占门诊患者的5.9%(71/1200);宫颈HPV阳性58例,占口腔HPV阳性者的81.7%(58/71)。50例住院患者中,口腔HPV阳性16例,占住院患者的32.0%(16/50);宫颈HPV均阳性,占住院患者的100.0%(50/50)。见表1。二、口腔HPV阳性者发生宫颈病变的相对危险度及其人口一行为学特征腔HPV阴性组1129例;宫颈活检病理检查发现未发现更高级别的宫颈病变或宫颈癌。横断面队列分析显示,口腔HPV阳性组CINI、Ⅱ的发生率分别为2.8%(2/71)和1.4%(1/71),口腔HPV阴性组CINI、Ⅱ的发生率为1.0%(1129)和0.4%(P<0.05);口腔HPV阳性者发生CINI、Ⅱ的RR腔HPV阳性和阴性组患者的相关人口.行为学特征进行分析,结果显示,两组患者年龄、孕次、产次分别比较,差异均无统计学意义(P>0.05);但口腔HPV阳性组患者口交频繁(包括口交频度为经常和一直者)及性伴侣数>3个者显著多于阴性组,差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。危险因素1250例门诊和住院患者中,对照组(宫颈正常者)1182例,病例组68例,包括CIN35例、宫颈癌15例。病例.对照分析显较,差异均有统计学意义(P<0.01)。口腔HPV阳性者发生CIN11、CINllI和宫颈癌的OR值分另0为3.1(95%G,:1.6~10.1)、4.2(95%CI:1.7~28.4)、7.1(95%CI:4.8~19.8)和10.1(95%“:3.2~32.1)。以多元logistic回归模型对病例组和对照组患者的人口.行为学特征分析表明,病例组HI、宫颈癌患者的年龄、孕次、产次分别与对照组比较,差异均无统计学意义(P>0.05);但病例组CIN11、m和宫颈癌患者中性伴侣为2、3和>3个者显著多于对照组(P<0.05)。在对照组和病例组CINm、宫颈癌患者有统计学意义(P<0.01)。见表3。以3000表1门诊和住院患者宫颈和口腔HPV检测结果(例)I11III、CIN11、CINll、I、CINⅡ、CINCIN1/111、CIN15j{i鬻意绷0为3.1、4.2、7.1、l粼卜n粼n¨粼卜宫颈癌及其癌前病变的发生受多种因素影响,如年龄、孕产次、烟酒嗜好等,在不同人群中差异较管多次损伤所致的观察偏倚,尽可能突出了HPV在身体不同部位问传播导致口腔一宫颈共同感染及发生相应宫颈病变的临床意义。一、口腔HPV携带者的宫颈HPV感染风险口腔HPV携带者都伴有宫颈HPV感染,其比例高达81.7%(58/71);而在非口腔HPV携带者中,宫颈HPV感染率降低至30.0%(339/1129),差异显著。说明,口腔HPV阳性妇女为宫颈HPV易感人癌前病变的关系,结果显示,1200例门诊患者中,I、Ⅱ患者(共18例)较多,适宜队列研究,并据值分别为2.9和4.0;继而,对发病率较低的CIN和现,口腔HPV阳性者发生宫颈病变的OR值南3.1讨论大。2.12。。本研究为了减少混杂因素干扰,将纳入人群限制在30~44岁的性活跃阶段,均无长期口服避孕药史,并控制其孕、产次在一定范围之内,以避免各种内、外源激素,宫颈鳞柱交界部反复迁移以及颈HPV感染所致口腔疾病种类很多,其中最严重的是口腔癌及其癌前病变(如黏膜白斑等),两者的发生率近年来呈明显上升趋势,已引起国内外学者的高度重视。。3’15。本研究发现,上海地区普通妇女中口腔HPV阳性率为5.9%(71/1200),与先前国外报道的结果(1.4%~20.7%)。m。8。相比,处于中间水平。通过宫颈HPV检测进一步发现,绝大多数群,值得关注。二、口腔HPV携带者的宫颈病变发生风险本研究中,应用横断面队列和病例一对照分析方法从不同角度评价了口腔HPV感染与宫颈癌及其此确定口腔HPV阳性者发生CINI和CINI/的尺R宫颈癌进行病例.对照分析发现,随着宫颈病变程度的增加,口腔HPV阳性率明显上升,依次为5.8%(68/1182,正常宫颈)、2/13(CINI)、1/5(CINⅡ)、31.4%(11/35,CINⅢ)和5/15(宫颈癌),同时发上升到10.1(CINI、CINⅡ、CINllI、宫颈癌的OR值0.1)。说明,口腔HPV感染主垡妲芒型苤查!Q!!生!旦箜!!鲞箜!塑£!i!』Q!!燮亟!!!!!:丛趔!!!Q!!:y!!:箜:堕!:!表2口腔HPV阴性和阳性组患者的人口-行为学特征及发生宫颈病变的横断面队列分析结果类别总例数口腔HPV阳性组(n=71)例数百分琦《(%)百分率(%)人口一行为学特征年龄(岁)孕次性伴侣数(个)从不偶尔经常一直宫颈病理检查正常参考值注:8多元logistic回归分析调整后的DR值;“与性伴侣数1个比较,x2=6.9,P=0.009;。与口交频度“从不”比较,P<0.01;“与宫颈正常者比较第五届中美妇科泌尿、盆底重建外科研讨会通知中华医学会妇产科学分会第五次全国妇科盆底学术会议征文通知史堡妇芒型苤查!!!!生!旦箜塑鲞笠!塑垦堕!』Q!!丝鱼z!!!尘:垒!魁坠!!!!:∑!!:塑:盟!:!(本文编辑:姚红萍)南解放军总医院第一附属医院主办的“第五届中美妇科泌尿、盆底重建研讨会”将于2013年9月13一15日在北京举行。研讨会旨在就妇科泌尿和盆底重建外科领域的学术最新进展和发展过程中面临的挑战及对策进行探讨。会议特邀美国妇外科协会主席、美国德克萨斯州西南大学医学中心妇科泌尿与盆底重建中心主任Schaffer教授,美国妇科泌尿协会理事、妇外科协会科研主席、印第安纳大学女性盆腔医学和盆底重建中心主任DouglassHale教授及国内相关领域的专家进行专题讲座和手术演示。手术演示包括经阴道、经腹和腹腔镜下的各类盆底重建术和手术并发症处理。与会者将获得国家级及全军I类继续医学教育学分8分及14分。有意参会者请与解放军总医院第一附属医院妇产科葛静(13552626609)、张迎辉(13681443798)、牛珂(13811136655)联系。联系地址:北京海淀区阜成路51号,解放军总医院第一附属医院妇产科,邮政编码:100048。也可通过电子邮件(gejin9304@126.con、zyhl977214@sina.con、card51@yinsha.con)及传真(010-68989848)报名。诚挚欢迎妇科同道们踊跃参会。中华医学会妇产科学分会女性盆底学组定于2013年10月11一13日在上海召开第五次全国妇科盆底学术会议,本次会议旨在交流总结经验、探讨诊治策略及手术并发症的预防、示范新的手术方式、推动新理论及新技术开展。本次学术会议将邀请国内外在该领域有突出成绩的专家进行专题报告及热点问题讨论;示范各种盆底重建手术,并就各种术式的优劣进行讨论。本次会议将为我国从事该领域工作的同道们提供一个学术交流的平台,希望广大妇产科同道积极参与,踊跃投稿。本次会议将授予国家级继续教育学分证书。征文的具体内容包括:(1)女性盆底功能障碍性疾病(女性尿失禁和盆腔器官脱垂)和生殖道损伤性疾病(尿瘘和粪瘘)的相关基础和流行病学研究;(2)女性尿失禁和盆腔器官脱垂的非手术治疗;(3)各种女性盆底重建手术及以尿瘘和粪瘘为主的生殖道损伤的修复手术;(4)妊娠及分娩与女性尿失禁和盆腔器官脱垂发生的相关研究和临床治疗;(5)与女性盆底功能障碍性疾病相关的性功能障碍的研究;(6)慢性盆腔痛的基础研究及临床研究;(7)盆底重建手术的并发症及其防治;(8)生殖道畸形及相关阴道手术;(9)各种创新手术或改进重建手术录像(<8分钟)。详情请登录[11]Sehleeht[12]Raychaudhuri[13]Pickard[14]Mishra[15]Ishibashi[16]Giraldo117]Smith[18]Terminesubjects.J(收稿13期:2012—12434)practice(KAP)andJJM,YankowitzJ,etpapillomavirus(HPV)infectiondetectcausativeHPVinoralandoropharyngealsquamouscellcarcinomas:p16Immunohistoehemistry.consensusPCRHPV.DNA,andInSituHybridization.InfectAgentCan(·er,2012,7:4.NF,BuckRD,Nucci—SackA,eta1.Cervical,analadolescentinner-cityhealthclinicprovidingfreevaccinations.PLoSOne.2012.7:e37419.S,MandalS.Currentofknowledge,attitudescreeningforeervicalcountriesdifierentlevelsofdevelopment.AsianPacCancerPrey.2012,13:4221-4227.RK,XiaoW,BroutianTR,eta1.Theprevalenceincidencehumanpapillomavirusinfectionamongyoungmenwomen,aged18-30years.SexTransmDis,2012,39:559-566.R.Biomarkerspremalignantepitheliallesionselinicalapplication.OralOncoI.2012.48:578.584.M,KishinoM,SatoS,etcarcinomacomparisoneerviealusedpositivecontr01.IntClinOnc01.2011.16:646-653.P,Gom;alvesAK,PereiraSA,eta1.Humanthewithgenitallesions.EurObstetGynecolReprodBiol,2006,126:104-106.EM,Ritchiea1.HPVconcordanceeervixcavitypregnantwomen.hffeetDisGynec01.2004,12:45-56.N,GiovannelliL,MatrangaD,eta1.LowwomenscreenedcervicalSouthernItaly:across—sectionalstudy140immunoco抗栓治疗患者常见DIll_有创诊疗的风险防范.专家笔谈.treatment伽Yalin(LyuⅢ,Email:layalin@vip.sina.corn,Tel:0086—10—64456677最新资料统计显示,我国心血管疾病(cardiacCVD发病率仍在不断上升且呈年轻化趋势。抗栓治疗已广泛用于各种CVD的预防与治疗。越来越多的抗栓治疗患者因牙体或牙周疾患、牙齿缺失等就诊于口腔科,在进行各种口腔有创操作(如拔牙、种植牙及牙周治疗等)时,术前停用抗栓药物可增加血栓性心血管不良事件的发生率,围手术期继续使用抗栓药物可获益,但存在潜在的出血风险口,。北京安贞医院口腔医疗中心多年CVD患者的口腔诊疗经验,探讨抗栓治疗患者口腔有创诊疗过程中血栓风险与出血风险的防范措施,为促进抗栓治疗患者口腔诊疗的规范化提供参考。一、抗栓治疗抗栓治疗即通过口服抗栓药物阻碍血小板活吕亚林100029首都医科大学附属北京安贞医院口腔医疗中心,Email:lvyalin@vip.sina.con,电话:【摘要】心脑血管疾病的高发使得口腔科医师接触到越来越多的抗栓治疗患者。受专业所限,【关键词】抗血小板凝集抑制剂;抗凝血药;【Keywords】Plateletdisease,CVD)患者约有2.9亿?,而且全国笔者通过相关文献回顾并结合首都医科大学附属坚坐旦膣医堂基盍2Q!鱼生2旦筮51鲞筮!期£丛D』S!Q里41Q!:』!!Y10.3760/cma.J.issn.1002-0098.2016.07.003许多口腔医师对这部分患者罹患的疾病并不熟悉,尤其纠结于拔牙、种植牙及牙周治疗等常见的口腔有创诊疗前是否应停止抗栓治疗。停药可能引发血栓风险,而不停药则可能引发出血风险。笔者通过相关文献回顾并结合首都医科大学附属北京安贞医院口腔科多年来对心血管疾病患者的口腔诊疗经验,探讨抗栓治疗患者口腔有创诊疗过程中血栓风险与出血风险的防范措施,为促进抗栓治疗患者口腔诊疗的规范化提供参考。口腔有创治疗;血栓栓塞基金项目:北京市科学技术委员会科技计划(Z121107001012026);口腔疾病研究国家重点实验室专项基金(SKLOD20160F06)ofStomatology,Be面讥gUniversity,Being【Abstract】TheProjectBeijing2Q!鱼yQi:§!,盟Q!Z010—64456677antithromboticcommoninvasiveMedwalMedicaldrugprogram:ScienceCommission(Z121107001012026);Special(SKLOD20160F06)vascularDOhRiskpreventioninpatientstherapyfororalCenterAnZhenHospital,Capital100029,Chinahighincidenceofcardiovasculardiseasesmakesthedentistshavechancewhoreceivetherapy.Limitedbyprofession,manyunfamiliarwithsystemicdiseasethatsufferfrom,especiallystrugglewhetherbeforediagnosisandsuchtoothextraction,dentalimplantplacementperiodontaltreatment.Stoppingdrugsleadthrombosisrisk,whilesustainingtreatmentbleedingrisk.Throughliteraturereviewexperiencedepartmentyears,theauthoraimsdiscusspreventiveriskdiagnosis.aggregrationinhibitors;Anticoagulants;InvasiveThromboembolismFundTechnologyPlanningMunicipalScience&TechnologyFundingfromStateLaboratoryOralmoretotreatnotstopmaymanymeasuressurgery;KeyDiseases391onareorasour·出裴璺险化和凝血因子级联反应,防止新生血栓形成并促使已形成的血栓消融,达到预防和治疗血栓性CVD的目的。依据药物作用机制不同,抗栓治疗可分为抗血小板治疗和抗凝治疗。1.抗血小板治疗:抗血小板治疗通过阻碍血小要用于动脉粥样硬化患者的一级预防和支架植入13服抗血小板药物有阿司匹林、氯吡格雷等。近年来,替格瑞洛、普拉格雷等新型抗血小板药也广泛应用于临床。抗血小板药物在防止血栓形成的同时也加大了出血风险川,因此,临床医师在对该类患者行有创性手术前,需要对持续用药导致的出血风险和停药导致的血栓风险进行评估权衡。根据手术出血风险不同,Rabbitts等”1将各种有创操作和外科手术分为很高危、高危、中危、低危和案时需参考手术出血风险级别,评估外科手术出血风险,酌情减用或停用抗血小板药物。在此分级中13腔外科手术被定为高危出血风险,而拔除单颗牙或洁治被定为很低危出血风险。匹林通过抑制环氧酶途径不可逆地抑制血小板活h内发挥作用并可持续7~d。因此,以往建议13腔有创手术前停用阿司匹林d。近年来,有研究显示中断阿司匹林可使Oscarsson等”1研究显示,停用阿司匹林组血栓事件发生率为9.0%,不停用阿司匹林组为1.2%,围手术期停用阿司匹林使血栓事件的发生率上升7.2%。拔除单颗牙和牙周洁治等常见口腔治疗的出血风险为很低危,若由于停药而导致血栓风险将得不偿失。2012年美国胸科医师学会循证医学临床匹林进行心脑血管病二级预防的患者和正在接受阿司匹林治疗且伴有血栓栓塞中危或高危因素的患者,建议在牙科手术围手术期继续阿司匹林治疗。伴有血栓栓塞低危因素的患者,建议停用阿司匹林(2)不停用抗血小板药物的出血风险:抗血小板治疗中国专家共识指出,中断抗血小板治疗可增加血栓形成的风险,为避免停药导致的不良血管事件,一般在进行低危出血风险的口腔科有创诊疗时应持续服用抗血小板药物-I。那么,不停药抗血小板药物是否会增加出血风险?需要采取哪些措施Morimoto等[91对49例口服抗血小板药物治疗的患者行牙周手术,其中24例行刮治术,18例行牙周袋切除术,7例行翻瓣术,4例行牙龈切除术,1例氧化纤维素、压迫、缝合,均未见出血不止现象。段向青等”01对312例经皮冠状动脉介入术后不停阿司匹林患者行心电监护拔牙,临床观察显示24例(7.69%)患者需放置明胶海绵和(或)牙龈拉拢缝合止血,术后无延迟及继发出血。在对10例老年高血压合并冠心病患者不停用阿司匹林的情况下行初期稳定可对种植体骨床出血起到止血作用,采用牙龈缝合、压迫止血等局部止血措施能有效防止软组织瓣出血【l”。由此可见,在不停药的情况下,通功能,联合应用可起到协同作用,但增加了出血风险”“。Bajkin等㈣对单抗(阿司匹林/氯吡格雷)和双抗(阿司匹林+氯吡格雷)患者拔牙术后的出血情况进行比较,结果显示双抗组患者术后出血率高于单抗组,采用压迫、缝合等局部止血措施两组术后出血均得到有效控制。Napefias等”41对43例口服单抗(33%)和双抗(67%)患者的口腔有创诊疗行回顾板活化抑制血小板黏附和聚集,防止血栓形成,主术、血管搭桥术等术后的二级预防”1。临床常用的很低危5类(表1)。围手术期更改抗血小板药物方(1)停用抗血小板药物导致的血栓风险:阿司性,服用阿司匹林后1血栓烷A:过度活化和溶解纤维蛋白活性降低,导致血小板的过度激活,血栓形成的潜在风险增高[61。实践指南(以下简称:2012年指南)建议对接受阿司d【8Jo进行防范?行牙槽骨修整术,术后采取局部止血措施,如填塞心电监护微创种植牙,临床观察显示种植体植入达过加强局部止血措施,对抗血小板治疗患者进行简单牙科手术是相对安全的。不同抗血小板药物从不同路径影响血小板的性研究显示,两组患者行拔牙、牙周手术、龈下刮治生堡旦膣医堂苤盍2Q!鱼生2月筮51鲞筮2期£hin』S!Q啦a!Q!,jH!Y表1各种手术的出血风险分级表”12Q!鱼yQl:5手术类型级别?”“1很高危神经外科手术(颅内或脊柱外科手术),肝脏外科大手术(肝切除术、肝移植术、门静脉高压分流或断流术)高危血管外科和大外科(腹主动脉瘤修复术及主动脉.股动脉旁路移植术),腹部外科大手术(胰十二指肠切除术、胆道肿瘤切除术、前列腺切除术),下肢关节外科大手术(髋、膝关节置换术),口腔外科手术,肺叶切除术,外科肠道吻合手术,肾脏穿刺活检或结肠多部位活检中危其他腹腔、胸腔及关节外科手术,永久性心脏起搏器或除颤仪置入术低危腹腔镜胆囊切除、腹股沟疝修复术,皮肤或眼外科手术,胃镜或肠镜检查,骨髓或淋巴结活检,心包腔、胸腔、腹腔、关节腔穿刺很低危拔除单颗牙,牙周洁治,皮肤活检及小肿瘤切除,白内障手术,管状动脉造影术及根面平整术等有创诊疗术后出血情况差异均无统计学意义,采取纱卷压迫、缝合、电凝等局部止于双抗治疗期间拟行有创手术时,建议围手术期继续阿司匹林的治疗,同时术前停用氯吡格雷5三联抗血小板治疗患者有创诊疗术后出血风险较大,对此类患者的有创诊疗须请内科医师会诊,通过药物减量或桥接治疗(如肝素)降低风险。此外,抗血小板治疗患者术后出血风险增高还受多种因素影响,如用药剂量、手术创伤大小以及等”51。因此在评估抗血小板治疗患者的血栓和出血风险时,需详细询问病史,综合评估。2.抗凝治疗:抗凝治疗是指对内源性或外源性凝固从而达到防治血栓性疾病的目的。临床常用抗VKA)、肝素及凝血因子直接抑制剂。以华法林为代表的VKA是不可替代的口服抗凝药物,广泛应用于血栓性疾病与房颤患者,其通过抑制肝脏环氧有活性的还原型维生素K,阻止维生素K的循环应由于华法林的治疗窗口窄,易受遗传因素及环境因素的影响,需频繁监测患者凝血功能调整用药ratio,INR)是评估凝血酶原时间的指标,可用于监测口服抗凝治疗效果。INR值越高,血液凝固所需时间越长,一般INR值应控制在2.0~3.0,而大多数置有机械心脏瓣膜假体和预防复发性心肌梗死的患者,INR值应控制在2.5~3.5”61。(1)停用抗凝药物导致的血栓风险:由于华法林经胃肠道迅速吸收,生物利用度高,5功能可恢复正常。传统方法建议口腔有创手术前停用抗凝药物5d,以使维生素K抑制的凝血因子恢复正常凝血。然而,Beimell71研究显示,过度激活凝血系统或抑制抗凝系统均可导致血液高凝状态和血栓形成。Steib等”8I研究显示,术前停用华法林d,手术当日平均INR为1.24;术前停用华法林1.71)。Garcia等”卅研究显示,长期抗凝治疗的患者短期停用华法林(≤5d)也可增加血栓事件的风险,2012年指南建议对于华法林治疗期间拟行牙科手术的患者手术前后继续华法林治疗,同时口服止血(2)不停用抗凝药物的出血风险:为规避抗凝治疗患者发生血栓事件,对口腔常见诊疗中一般不停或短期停用抗凝药物,是否会造成术后出血风Clemm等”oI对564例持续抗凝治疗患者行单颗或多颗牙种植术、上颌窦底提升术、骨增量手术,抗凝组3.4%发生术后出血,对照组0.6%发生术后出血,采取电凝、氨甲环酸纱卷压迫、缝合等局部止血措施均可有效止血。牙周疾病患者局部炎症较重,且牙周治疗创伤较大,术后出血风险增高。Morimoto等191对139例牙周治疗的抗凝患者术后出血情况进行回顾性研究,结果显示INR值<3.0时进行牙周手术并采取填塞、压迫、缝合等局部止血措施,可以避免出血事件的发生。吕亚林和赵福云【211研究结果显示,中国人的INR值在1.5.2.0时,持续抗凝拔牙术后止血药物使急诊肌注维生素K110mg,局部压迫后出血停止。由此可见,对口服抗凝药患者实施牙科有创诊疗时,其出血风险大于抗血小板患者,术前应密切有效止血措施,避免发生严重出血事件。二、抗栓患者常见口腔有创诊疗的风险防范口腔常见有创诊疗包括简单牙拔除、复杂牙拔除、种植牙、龈上洁治术、龈下刮治术及牙周手术等。对于这些局部创伤相对较小的有创诊疗,术前应详细询问患者的全身病史及抗栓药物的使用情况,并结合局部情况,如手术部位有无炎症、局部解类手术术前须经内科医师会诊。1.抗血小板治疗患者口腔诊疗常规处理措施:患者和正在接受阿司匹林治疗且伴有血栓栓塞中危或高危因素的患者:建议在口腔科手术围手术期继续阿司匹林治疗。伴血栓栓塞低危的患者,建议血措施均可达到止血目的。2012年指南中指出,对其他药物(如环孢霉素、硫唑嘌呤、氨氯地平)影响凝血通路上凝血因子的活化进行干预,以阻止血液凝药物有维生素K拮抗剂(vitamin化还原酶,使无活性的氧化型维生素K无法还原为用,干扰其依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X的羧化,使这些凝血因子无法活化,从而达到抗凝目的。剂量。国际标准化比率(intemationald左右凝血d,手术当日平均INR值为1.61(95%CI为1.50~相对危险度(RR)为5.5(95%CI为1.2~24.2)。药,或术前2~3d停用华法林,术后12~24h内重新开始服用华法林【8】。险呢?用、牙龈缝合等局部措施止血可行,延迟出血者可监测INR值,评估出血风险与血栓风险,术后采取措施剖情况等,对患者的出血和血栓风险进行评估。必要时应请心内科等相关学科医师会诊。口腔颌面外科手术被定义为高危出血风险,该(1)接受阿司匹林进行心脑血管病二级预防的停用阿司匹林7。10d。(2)单抗患者和出血风险较低的双抗患者:可生堡旦膣医堂苤壶2Q!鱼生2旦笠』!鲞筮2期£hi!』S!Q婴§!Q!:』女!Y2Q!§,yQ!:』!,№:2d隅1。Kantagonist,normalized52在不停药情况下行简单拔牙术等,局部可采用明胶止血棉和(或)牙龈缝合止血、延长压迫止血时间等(3)出血风险较高的双抗患者:择期手术可待双抗治疗周期结束,或在心内科医师允许下停用一种抗血小板药物后安排手术,一般停用氯吡格雷或控制炎症后再行创伤较大的手术。(5)抗血小板治疗患者:可在不停药的情况下斑控制,减轻局部炎症,术中局部出血可采用电凝或激光止血,术后可采用局部牙周塞治止血等(6)抗血小板治疗患者:行种植手术时种植体窝预备过程中的骨组织出血,可通过种植体植入达缝合、压迫等局部止血措施控制。2.抗凝治疗患者口腔诊疗常规处理措施:质及饮食结构不同于欧美,在持续抗凝患者行拔(2)血栓栓塞低危的患者:术前2~3d停用华(3)简单牙、松动牙拔除术等创伤较小的口腔有创诊疗:术后局部压迫止血即可。(4)复杂口腔有创诊疗手术:术后局部填塞明胶海棉或云南白药、拉拢缝合、延长压迫时间。(5)牙龈红肿炎症明显者:需经牙周基础治疗(6)局部止血措施无效的延迟出血患者:可以静脉或肌注维生素K1医师会诊,住院治疗观察。3.抗栓治疗患者口腔诊疗急诊处理措施:出血风险较高的双抗患者和抗凝患者行牙拔除术或牙周刮治术后易发生出血不止而就诊于口腔急诊,可(1)拔牙术后出血患者:可以二次搔刮拔牙窝,彻底清除肉芽组织,拉拢缝合,压迫止血,创口可以去除牙石等局部刺激因素;发现出血点使用激光、电凝行软组织止血;牙周袋内填塞止血材料;牙龈缝合;牙周塞制剂、牙周夹板压迫止血等措施。(3)抗凝患者:可以静脉或肌注维生素Kl局部止血措施。替格雷洛5(4)牙龈红肿炎症明显者:需经牙周基础治疗行牙周洁治、刮治术,术前进行13腔健康宣教及菌方法。到初期稳定性起到止血作用,软组织瓣出血可通过(7)多颗牙拔除、大面积植骨术及大范围牙周手术者:手术需谨慎,可分次进行。(1)术前24h内检查INR值:鉴于中国人的体牙、牙周手术时建议INR值应<2.0。法林,术后12~24h内重新服用华法林。rag;严重出血者应请内科按如下措施处理。用止血明胶海绵、云南白药等止血材料填塞。(2)牙龈出血患者:可通过牙周洁治、刮治彻底mg,必要时请内科医师会诊。虫堡旦膣医堂丞盍2Q!鱼生2旦筮51鲞筮2翅£丛!』S!Q婴§!Q!,j女!Y参考文献2Q!§,yQ!!』!,奠Q:2d。10利益冲突无[1】陈伟伟,高润霖,刘力生,等.中国心血管病报告2014概要[J].中国循环杂志,2015,30(7):617-621.DOI:10.3969,j.China[J].Chin30f71:617—621.DOI:lO.39696.issn.1000.3614.2015.07.001.【2]中华医学会心血管病分会,中华心血管病杂志编辑委员会.抗血小板治疗中国专家共识[J】.中华心血管病杂志,2013,41(3):183—194.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253—3758.therapy[J].Chin【3】study[J].J1,69(12):2949-2955.DOI:10.10166.joms.201【4】Physicians[J].Circulation,2007,115(6):813·818.【5】stents[J].Anesthesiology,2008,109(4):[6】study[J].Circulation,2014,129(21):2136-2143.[7】trial[J].BrAnaesth,2010,104(3):[8]Douketisguidelines[J].Chest,2012,141(2Suppl):e326S—【9]study[J].OralWW,GaoJ,2015,JournalJCardiology,2013,4l(3):183-194.DOI:Jr,etCardiology,SocietyJA,NuttallMJ,eta1.CardiacJ,et305.312.DOI:10.1093/bia/aeq003.JD,Spyropoulosissn.1000一3614.2015.07.001.ChenRL,LiuLS,eta1.2014overviewofcardiovasculardiseaseinCirculation2013.03.004.ChineseSocietyCardiology,EditorialBoardCardiology.Chinaexpertantiplatelet10.3760/cma.i.issn.0253—3758.2013.03.004.MedeirosFB,deAndradeAC,AngelisGA,eta1.Bleedingevaluationduringsingletoothextractionpatientswithcoronaryarteryandacetylsalicylicacidtherapysuspension:aprospective,double-blinded,andrandomizedOralMaxillofacSurg,2011.02.139.GrinesCL,BonowRO,CaseyDEa1.Preventionprematurediscon“nuationdualscienceadvisoryfromtheAmericanHeartAssociation,AmericanCollegeforCardiovascularAngiographyInterventions,AmericanSurgeons,andDentalAssociation,withrepresentationDOI:lO.116l/cIRCULATIONAHA.106.180944.RabbittsGA,Brownrisknoncardiacsurgeryafterpercutaneousinterventiondrug-eluting596.604.DOI:10.1097/ALN.0bOl3e318186delc.MontalescotG,Ran96G,Silvaina1.Highon-treatmentplateletreactivityfactorsecondarypreventionrevascularization:alandmarkanalysisARCTICDOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.113.007524.OscarssonA,GuptaA,FredriksonM,eta1.Tocontinuediscontinueaspirinperioperativeperiod:arandomized,controlledclinicalAC,SpencerFA,eta1.Perioperativemanagementantithrombotictherapy:thrombosis,9thed,collegechestphysiciansevidence.basedpracticee350S.DOI:10.1378/chest.11.2298.MorimotoY,NiwaH,MinematsuK.Hemostaticperiodontaltreatmentsoraltherapy:aretrospectiveSurgMedstents:astentconsensusasaoron虫堡旦膣医堂盘查垫!Q生里旦筮箜鲞笙2翅垦丛!』墅墅型:墅也堂垫!Q:!丛笪:盟些!我国口腔病理学的发展历程及现状分析.述评.案、制作教学切片、幻灯片、搜集颌骨标本、制作颌面导,逐步建立和完善了口腔病理学教学体系。在科射性同位素自显影技术,用同位素内照射及x线外大干扰,科研工作基本停顿,从业人员锐减,仅维持博士,这是我国自己培养口腔病理医学博士的开端。此后,我国口腔病理研究生的培养得到快速发展、12腔病理人才梯队逐步完善。在教学方面,1978年人《口腔组织病理学》,该教材的第二版(郑麟藩主编)在1979年获全国高等院校优秀教材奖。这本统编高岩2009年11月6至7日,第四届亚洲口腔颌面病理学学术会议暨全国第八届口腔病理学术会议在北京召开。这是我国大陆地区首次举办口腔病理学领域的国际会议,并创造了历届亚洲口腔颌面病理学术会议参会人数最多、规模最大的纪录。这标志着我国口腔病理学事业的新发展,是我国口腔病理学领域在国际上的学术影响不断增强并得到国际同行认可的体现。在此次会议上,4位中国大陆的口腔病理学专家分别作了关于涎腺肿瘤表观遗传学改变、涎腺肿瘤转基因治疗研究、牙源性角化囊性瘤的分子发病机制、牙齿发育及其再生方面的专题讲座;30位代表进行了大会发言,六十余篇论文进行了壁报交流,其中我国学者的数量占一半以上,充分体现了我国口腔病理学学术和研究水平的不断提高。解放初期至20世纪60年代中期是我国口腔病理学事业的萌芽和早期发展阶段。当时,口腔病理学的从业人员主要集中在几所医学院校,从事口腔病理学的医疗、教学,同时也进行部分科研工作。当时各方面条件还不够完善,我国老一辈口腔病理学家在极其艰苦的条件下努力工作,使我国的口腔病理学科从无到有、逐步壮大。在医疗方面,凭借简单的显微镜开展口腔病理的临床诊断工作,积累了大量的临床病例和1:2腔病理资料,同时为进一步开展口腔病理教学和科研工作进行必要的准备。在教学方面,从初期既无教材,又无教学切片,仅凭教师黑板上画图、学生记笔记的状况,到建立病理检查档部及牙发育模型、编写口腔病理教学讲义及实习指研方面,利用软射线、偏光显微镜、组织化学方法对龋病、牙周病的病理学改变进行研究;对因严重系统病死亡病例的牙周组织病理变化进行观察;利用放照射建立了牙周病动物模型。自此我国口腔病理学事业步入正轨,1959年开始招收口腔病理专业研究生。1963年北京医学院12腔病理室经卫生部批准为高等医药院校附设研究室,至20世纪60年代中期以前已有口腔病理专业的研究生毕业,为我国口腔病理学人才的培养奠定了坚实的基础。正当我国口腔病理事业迅速发展之时,20世纪60年代中期由于众所周知的政治原因,使我国口腔病理事业受到巨大冲击,口腔病理学科的医、教、研工作受到极临床病理日常检查工作。20世纪70年代,随着国家改革开放政策的实施,我国口腔病理事业迎来了又一个快速发展时期。1978年开始重新招收12腔病理专业研究生,随后又选送口腔病理教师赴国外学习,扩大国际交流。进修教师回国后开展了免疫组织化学、电子显微镜、细胞培养及分子生物学技术研究。对龋病、牙周病的发病机制、口腔黏膜病、涎腺病、颌骨病、12腔肿瘤等病理诊断学、骨吸收的生理及病理学等进行了大量研究工作。1981年郑麟藩教授被国务院批准为建国以来第一批口腔科学博士生导师。1984年我国培养的首批12腔医学博士之一即为口腔病理学专业民卫生出版社组织国内知名口腔病理专家编写并出版了第一版供口腔专业本科生使用的全国统编教材教材(现称规划教材)已出版至第六版(于世风主编的第五版获全国高等院校优秀教材二等奖),为我国口腔医学教育作出了应有的贡献。此外,1983年DOI:10.3760/ema.j.issn.1002-0098.2010.09.002作者单位:100081北京大学口腔医学院·El腔医院口腔病理研究室,Email教学幻灯片,每套250张。幻灯片内容全面、取材精的发展所做出的贡献我们不会忘记。在医疗方面,有更多的口腔医学院校成立了口腔病理科并开展了组于1986年成立。1996年中华口腔医学会成立,会。多年来口腔病理学组和专业委员会团结全国口议于1987年6月3至7日在南京举行,参会代表中有许多非口腔病理专业的专家参会。这次会议的议,全国口腔病理学术会议已召开了八届,会议地点分别在长春、杭州、大连、苏州、青岛、沈阳和北京,举针对口腔病理临床工作的新形势和需要,中华口腔医一次口腔病理疑难病例研讨会及读片会。会议得到自2006年中华口腔医学会第三届口腔病理学专业委员会成立以来,发展我国口腔病理学事业的他们中大多数有研究生学历,其中绝大多数有国外学习、工作的经历,在我国老一代口腔病理学工作者创造条件开展工作,令人感动。近年来,在口腔病理科研工作中涌现了国家杰出青年基金获得者,发表产生了一定的影响。2009年11月亚洲口腔病理学水平还有待进一步提高。在医疗上,科室管理、工作制度及工作流程均有待于进一步完善,应跟上普通病理学发展的步伐,诊断水平还有待进一步提高,如建立健理技术等方面都有很多工作要做;在教学上,应结合口科研上,如何利用我国病例资源丰富的优势、加强联合梁学科,在整个口腔医学中有着重要的地位,但口腔病专业的医师需要挂靠在其他科室。这对于口腔病理专科医师的培养不利。这些不利因素对于国内口腔病理学科的人才梯队建设、增强学科发展的潜力产生了负织病理学教学工作还在由非口腔病理学专业人士教授,教学效果令人担忧。这对于口腔医学专业的人才培养乃至我国口腔医学的整体发展均将产生不利影响。鉴于此,我国的口腔病理专业工作者要认清形势、克服困难、勇于奉献、精诚合作,克服工作中的各种困J.J.Pindborg教授在我国举办了全国性口腔病理讲习班,并且由丹麦赠送国内25个医学院校口腔病理选、图像清晰,堪称佳作,极大地帮助了我国口腔病理教学工作的开展。国际友人对我国口腔病理事业口腔病理的临床诊断工作,积累了大量的病理资料,促进了口腔病理教学和科研工作的开展。随着我国口腔病理学的不断发展和进步,我国口腔病理学的全国性学术团体中华医学会口腔病理学1999年成立了中华12腔医学会口腔病理学专业委员腔病理工作者,积极工作,特别是组织召开了全国性的口腔病理学术会议。第一届全国口腔病理学术会111名,大会收到论文188篇,9人作了专题报告,其召开是我国口腔医学史上的一件大事,标志着我国口腔专业基础研究方面有了快速的发展。此后,全国口腔病理学术会议定期召开,至2009年11月召开的亚洲口腔颌面病理学学术会议暨全国口腔病理学术会办地的口腔医学院校或口腔医疗机构对这些会议的成功举办均给予了大力支持。学术会议的举办,极大地增强了国内口腔病理学界的学术交流,促进了口腔病理医、教、研工作特别是科研工作的开展。2008年,学会口腔病理学专业委员会还在杭州举办了全国第了参会的口腔病理工作者的高度认可。代表们均认为这样的研讨会对促进我国口腔病理诊断水平的提高有重要作用,应当定期举行。重任落在了“80后”毕业的口腔病理工作者身上。的优良传统和工作精神的激励下努力工作,进一步推动了我国口腔病理学事业取得更大、更快的发展。一些工作在边远地区的口腔病理工作者不畏艰辛,的医、教、研工作中取得了一系列的成绩。特别是在了相当数量并有一定影响力的SCI论文,在国际上国际会议的召开与此不无关系。应当看到,我国口腔病理学事业的发展目前还面临着不小的挑战。我国口腔病理学科的医、教、研整体全严格、规范的组织处理程序、力求达到免疫组织化学技术的标准化、开展适合口腔病理辅助诊断的分子病腔病理学的教学特点进行教学改革,全面培养学生的自主、创新性病理学习习惯方面也还有许多工作要做;科研、攻关,取得高水平科研成果也是我们要思考的问题。虽然口腔病理学是重要的口腔基础和临床间的桥理学专业在1:1腔医学中毕竟是较弱小的学科,其发展还受到一定的限制。首先,从事口腔病理学工作除具备口腔医学专业知识外,还必须经过普通病理学方面的专业训练,从业人员必须付出更多的时间和精力来适应该专业的需要,而且口腔病理临床工作的风险、责任较大。在当前阶段,口腔病理医师所担当的职业风险、责任与医师的所得还不成正比。其次,我国的口腔病理学科制度还不健全,国内的院校对于培养口腔病理专业的医师尚无统一的标准,口腔医院中的学科专业组成往往不包括口腔病理专业,因此培养口腔病理面影响。国内许多院校新建的口腔医学专业中口腔组难,以在本专业工作中的优异成绩实现我国口腔病理事业更大、更新的发展。主要参考文献[2]颜景方.中华医学会第一届口腔病理学术会议在南京召开.[1]WuQiguangPathol。2009,13(4):159-161.AbriefhistoryoforalpathologyChins.中华口腔医学会第三届口腔病理学专业委员会成员名单本刊对投稿的要求虫堡旦蕉匡堂盘查垫!Q生!旦筮箜鲞筮!翅昼蝤!!坠塑趔,鹭唑磐匦垫!Q:丛箜:堕璺窆副主任委员李江孙宏晨金岩孙宏晨李孙宏晨孙善珍李翠英姚丽艳钟滨钟鸣赵尔飓高岩顾问欧阳喈杨连甲凌涤生孙开华王兆元名誉主任委员于世凤主任委员高岩常委(以下按姓氏笔画为序)王李铁军陈宇陈小华陈新明胡济安金岩钟鸣高岩蒋勇委员(以下按姓氏笔画为序)马卫东王丽京臻刘进忠刘荣森刘晓勇朱恩新陈乔尔陈瑞扬何志秀李江齐红张玉茹宋晓陵金岩罗海燕杨亦萍卓夏阳胡济安黄晓峰蒋勇址为:http://www.gma.o曙gill,首页上方“业务中心”,同时将一份稿件(WORD格式打印稿)连同单位推荐信、基金资助复印件一并寄至编辑部。来稿首页请注明文题(中英文)、全部作者及单位(中英文)、通信作者、作者联系电话、传真号码和Email[3]郑麟藩,刘佩新.全国首届口腔病理学术会议概述.中华口[4]高岩.第五届全国口腔病理学术会议召开.中华口腔医学(本文编辑:孔繁军)【作者简介】高岩1954年lo月11日出生。医学博士、中华121腔医Patho/ogy等杂志编委,《中华口腔正畸学杂志》特约编委。主要研究医师优秀论文奖。参与的研究项目曾获国家教育委员会科学技术进洁本刊已使用稿件远程管理系统,作者投稿请直接登录中华医学会业务中心下信息管理平台的稿件远程管理系统(登录网地址。中华口腔科杂志,1987,22(5):286.腔科杂志,1988,23(1):5%58.杂志,2000,35(1):60.(收稿日期:2010旬3旬1)学会理事、中华口腔医学会口腔病理学专业委员会主任委员、教授、主任医师、博士研究生导师、北京大学口腔医学院·口腔医院口腔病理研究室主任。2008至2009年任亚洲口腔颌面病理学协会主席。<中华口腔医学杂志》、《诊断病理学杂志》、《华西口腔医学杂志>、《国际口腔医学杂志》、《北京口腔医学杂志》、《中华口腔医学研究杂志》、《口腔疾病防治》、《中国实用口腔科杂志》、Ord方向:口腔黏膜、口腔癌前病变和口腔癌的生物学特性,专长于口腔病理学诊断。研究项目曾获国家自然科学基金资助3项、教育部博士点基金资助2项。在国内外学术刊物上发表论文128篇,其中SCI论文19篇。研究论文曾获中华医学会优秀论文奖和中华口腔医学会青年步三等奖和中国高校科学技术奖、教育部科技进步奖口腔种植修复失败原因分析.口腔种植学研究.Univers毋,研Laboratory崔军徐欣兰晶霍丽德梁晋马晓妮Li-de,HANG肋,MAca蝴with现代口腔种植修复技术的成功率高,lO年存留率达到95%以上¨引,已逐渐成为临床缺牙修复的首选方案。然而,此项技术的临床应用受到诸多因素的制约,失败也是难以避免的。如何减少或避免失败是值得临床医师总结的问题,也体现了口腔种植学从发展开始走向成熟。现总结近8年来口腔种植修复失败32例资料,初步分析失败的原因。一、临床资料选自2001年1月至2008年12月在山东大学口腔医学院口腔种植中心种植修复失败32例患者,8例,40~60岁17例;有糖尿病史2例;牙周病史11例;吸烟习惯9例;Lekholm和Zarb分类:Ⅳ级骨、D或E级骨7例。对32例因种植体脱落、折断或被动取出的病例资料进行分析,包括年龄、性别、病史、症状、修复部位、种植体类型、手术方法、修复方法、辅助检查等。二、种植系统ITI系统(瑞士)、Branemark系统(瑞典)、统(中国一荷兰)。综合临床资料并追析失败病例的治疗过程,将失败原因按术者、患者、种植体和不明确原因分类。【摘要】步分析。结果32例患者,共失败种植体38枚。其中,修复前脱落17枚、修复后脱落16枚、种植体折断2枚、种植体基台固位螺丝折断2枚、种植体唇侧穿通1枚。失败原因分析:术者原因所致21枚、【关键词】牙种植;治疗失败;危险因素Cerres妒ndingauthor:XU射n,Email:xinxu@s缸础‘ell,Tel:0086-531-88382636【Abstract】0bjecfiveThereside.The资料和方法男性19例,女性13例;年龄:>60岁7例,<40岁Replace系统(瑞典)、Osstem系统(韩国)和BLB系三、失败原因分类目的分析口腔种植修复的失败原因,为提高临床口腔种植成功率提供依据。方法以种植体松动脱落、折断或被动取出为种植失败的标准,搜集并分析自2001年1月至2008年12月在山东大学口腔医学院口腔种植中心接受u腔种植修复的32例病例资料,对导致失败的原因进行初患者自身原因ll枚、种植体原因4枚、不明确原因2枚。结论导致口腔种植修复失败的原凶复杂,术者应为主要原因。其次是患者自身原因和种植体原因。oflrr妒lant,&hod旷Stomatology,ofOralofShandongJanuaryreviewedimplantconsideredpatients.Ofimplantsloosened(17related【Keywords】Dentalimplantation;Treatmentams髂ofCUIJun,XUJing,HUOXiao一戚‘CenterBiomedicineProvince,Jinanassociateddentalrestoration.MethodsreceivedImplant,Schoolwereremovedthose,33andrestoration),twobroken.twoSCreWSbrokenbuccMincludeddoctor.relatedtwouncertainties.Conclusionsfailure,followedbypatient—relatedfailure;factorsDOI:10.3760/cm&j.i鹅n作者单位:250012济南,山东大学口腔医学院口腔种植中心·山东省口腔生物医学重点实验室通信作者:徐欣,Email:xinxu@sdILedu.cn,电话:0531.Clinicalanalysisfailure:report32a嚼瞄Xin‘,L4NDentalShandong250012,ChinaToanalyzethewithfailureThepatientswhorestorationfrom200ltoDecember2008inCenterStomatology,ShandongUniversityanalyze&loosening.brokenfailure.Resultstotal38foundthisgroupbefore16ⅨlBe$afterretentionperforated19case$.patient—9cflse$.implant.relatedDoctor-factorismainimplant-factor.Risk1002-0098.2010.12.00488382636Oncausesoracasesoneoncause一、患者情况本组32例中,男性占59%,女性占41%;年龄:糖尿病占6%,牙周病占34%,吸烟习惯占28%,Ⅳ级骨、D或E级骨占22%。二、种植体情况共失败38枚种植体,包括:修复前脱落17枚,脱落时间平均为术后3.5个月;修复后脱落16枚,脱落时间平均为修复后11个月;种植体折断2枚,发生于术后8年;基台固位螺丝折断2枚,折断时间平均为修复后66个月;种植体唇侧穿通l枚,发生牙8枚、上颌后牙12枚、下颌前牙4枚、下颌后牙14枚。三、失败的原因及典型病例1.术者原因:该原因致失败19例,2l枚种植体。(1)术前诊断评估失误:如慢性牙周病、未稳定控制的糖尿病、局部骨质量差、颌骨囊肿漏诊等。典型病例l:男性,52岁,身体健康,7654失2—3年。I8牙周病史5年,Ⅱ度松动,伴有深牙周袋并有脓性分泌物,建议拔除患牙后种植。患者不同意拔牙,在牙周科治疗1个月脓性分泌物消失后行上颌窦底提升术同期种植体植入(图1)。术后3周I周围炎,经抗生素治疗、牙周冲洗和刮治后效果不佳,于术后3个月种植体松动脱落,并拔除I典型病例2:男性,24岁,8年前ll外伤折断,残根于6个月前拔除,术前x线检查根尖部疑似类种植体l枚。术后6个月复诊无不适,x线片发现根尖区类圆形低密度影(图4),未特殊处理。术后12个月x线片示类圆形低密度影无明显改变(图5),行烤瓷冠修复。修复后6个月,局部出现瘘管颌骨囊肿伴感染。(2)外科操作失误:如骨灼伤、种植窝预备不准确、手术污染、种植体唇侧穿通暴露等。典型病例3:男性,50岁,身体健康,76I残根区骨密度增高(图8),常规植入种植体2枚。手术过程中发现骨质硬,钻孔时阻力明显。手术后当天患者感觉自发性疼痛不适,激惹后加重,服用止痛药物效果不佳。临床检查种植体固位良好,牙龈无红结果>60岁占22%,<40岁占25%,40~60岁占53%;于术后33个月。其中,常规植入27枚,骨增量引导骨再生(guideregeneration,GBR)、外置法植骨或上颌窦底提升术后植入11枚。植入区域:上颌前7缺8出现牙周溢脓并累及种植体出现种植体8(图2)。圆形低密度影(图3)。治疗:GBR骨增量同期植人并有脓性分泌物,诊断为根尖囊肿(图6),予以翻瓣刮治术(图7),并最终取出种植体,术后病理诊断:拔除后3个月,可用骨量充足,术前x线片示种植到术前x线检查根尖部疑似类圆形低密度影bone圈1慢性牙周病患者种植体植入图2种植体去除后3个月圈3图4植入种植体1枚6个月复诊无不适,x线片发现明显根尖区类圆形低密度影图s术后12个月行烤瓷冠修复图6修复后6个月,局部出现瘘管。有脓性分泌物流出。诊断为根尖囊肿图7翻瓣刮治术并最终取出种植体主堡旦蕉匿堂盘壶垫!Q生!兰旦筮箜鲞筮12翅堡b垫』墨塑型虫旦壁!堡垒笪垫!Q:丛笪:堕垒!兰肿,无下唇麻木。1个月后疼痛缓解,术后2个月复诊时发现2枚种植体已明显松动并脱落,x线片显示下颌骨种植部位出现明显骨吸收(图9)。(3)修复不当:如过早负重、应力集中、殆力过典型病例4:男性,56岁,身体健康,876I缺失一年余,6I位置常规植入l枚种植体,4个月后行烤瓷冠修复,患者一直感觉咬合不适,未予重视,18个月后复诊,临床检查发现种植体松动,x线片示种植体周围明显骨吸收,有透射影,种植体脱落处理不当,口腔健康宣教、医嘱不细致。患者不能戒除不良习惯、个体存在危险因素而不遵医嘱按时复诊、意外伤害、个体免疫或基因遗传因素等。典型病例5g女性,56岁,有较严重牙周病史,全口多数牙缺失。上颌植入7枚种植体,下颌植入6枚种植体(图13),9个月后修复。修复后不能按垢,16位置种植体松动脱落(图14,15)。3.种植体原因:该原因致失败2例,4枚种植体。包括种植体折断、基台固位螺丝折断。典型病例6:女性,37岁,身体健康,531植入5枚种植体(图16),6个月后修复。8年后种植修复体脱落复诊。临床检查患者伴有较严重的牙3种植体折断,l4.不明确原因:2例,2枚种植体。2例同期常大等。(图10一12)。(4)并发症预防与控制不当:如种植体周围炎2.患者原因:该原因致失败9例,1l枚种植体。时复诊,18个月后l枚种植体松动后就诊,口腔卫生状况差,义齿周围附着大量的牙结石和软13区周病,l1固位螺丝折断,周围牙槽骨明显吸收(图17)。折断部位位于根尖1/3中空处(图18)。吸收圈12种植体脱落圈8种植术前曲面体层x线片图9术后2个月复诊时曲面体层x线片显示:下颌骨种植部位出现明显骨吸收图10行烤瓷冠修复18个月后复诊,临床检查发现种植体松动图llx线片示种植体周围明显骨图13’种植体植入术后X线片圈14修复18个月后图15种植体松动脱落图16种植修复8年后x线片显示种植体折断图17手术取出折断种植体图18折断的种植体规植人多枚种植体患者,其中的l枚在修复前无症状松动脱落。追析患者治疗过程,未发现确切的失临床上,狭义的种植失败往往被认为是种植体的直接脱落或折断,而广义的失败包括感觉异常、功能障碍、种植牙各部结构的损害及美学和心理影响等方面。然而成功与失败两者概念的差别并不能简单通过数据区分:如种植成功率和存留率的差别,一枚种植体存留于颌骨内并不能简单定义为成功或失的诊治水平、患者情况、观察方法和样本数等因素的影响。长期与短期临床研究应注意区别成功率、存留率和失败率的差异。本研究回顾8年中38枚失败种植体的临床资料并初步分析研究,种植失败界定为种植体脱落、折断或被动取出。由于客观因素的不确定性和主观因素的存在,目前对失败的原因分析还是个性化的,掺杂着主观判断的因素。二、口腔种植失败的相关危险因素现代口腔种植学的发展与成熟扩大了种植修复的适应证,早期属于禁忌证的一些情况经过处理可以达到种植修复的要求∞j,但临床治疗中存在一些潜在的风险,即种植失败相关的危险因素¨,4-7]。本组失败病例出现了一些可能的相关因素如:糖尿病、牙周病、吸烟习惯、1>60岁老年患者、采用骨增量技术、种植区域(如上颌后牙区)、骨质量差(Ⅳ级骨、D或E级骨)、种植体类型等。这些因素单独或联合出现在部分病例中,可能最终导致了失败的发生,尚需系统的研究论证。术者原因与医师的临床经验和能力有关,是本研究中最主要的失败原因,包括术前评估、外科操作、修复技术、并发症的防控以及保健宣教等因素。仍存争论,尚无明确统一的观点。本研究认为,在排某种危险因素(如牙周病、糖尿病、局部骨质量差等)而不能有效控制或改善这些因素的病例。因而,严谨、正确评价患者全身与局部情况是否正常或外科操作因素中除骨灼伤、手术污染等常见原因外,术中对种植方案的判断与调整能力也直接影导致的种植体暴露、种植窝预备不准确(过大)而未及时调整种植体型号等情况属于此类。修复设计时出现过早负重、应力集中、殆力过大等可能影响种植体周围组织健康,而降低其使用寿命。种植修复后出现相关并发症处理不及时也可导致本研究中的患者原因被认为是依从性差、个性种植体的意外伤害、个体免疫与基因遗传因以往的研究把患者的全身与局部情况导致种植失败归为患者因素或特征【_¨,而本研究将之归为术者原因。即患者的情况是已存在条件,应由临床医师决定是否使用种植修复的方式,或把握种植修复的时机与方法。如此分类的目的亦是强化临床治疗中的风险意识,促进临床医师对种植过程的掌控能因人而异。如受到广泛关注的牙周病患者何种条件下可以接受种植修复治疗?问题涉及种植科医师、素,目前尚未得到圆满解决,仍需深入研究和经验单纯因种植体原因导致的失败近年来较少见。本研究中种植体折断的病例发生于较早期的种植产品,其中空的结构影响了产品的力学性能,加之金属与种植系统的材质有关,也提示外连接方式存在基统,如柱状与螺旋状种植体、潜入式与非潜入式种植口腔种植修复的失败有时是多因素共同作用的结果。临床工作既不能因潜在的失败而止步不前,亦不可忽视风险而心存侥幸。目前面临的主要难点在于术前评估的准确性,这需要建立一个科学系统的评价、判断和预测体制,相关的基础与临床研究有待加强和完善。林野等幢。认为国内患者复诊的意识较差,当种植体松动、脱落才会复诊,不能定期复诊是种植失败患者的主要特点。所以,定期随访、加败原因。讨论一、口腔种植失败的判断标准败。因而,种植失败也具有差异,往往受到临床医师三、失败原因分析口腔种植相关危险因素的影响和控制标准目前除绝对禁忌证的前提下,种植失败常见于那些存在接近正常范围并能保持相对稳定,能更有效地避免失败的发生。响种植的成败。本研究中出现的唇侧骨壁厚度不足由于种植体缺乏天然牙根的骨感知功能,如在失败。因素或特殊体质所导致的失败,往往是临床医师不可控制的因素。如不能戒除不良习惯、不遵从医嘱、素等‘引。力。然而,种植成败的主导因素有时很难确定,往往牙周科医师、患者情况、种植体性能等多方面的因总结。疲劳、周围牙槽骨吸收以及应力变化等因素而折断。固位螺丝折断2例发生于外连接方式的种植系统,台连接微动和应力集中的缺点。不同类型种植系体之间是否存在差别有待进一步的研究。生堡旦蕉堕堂盘盍垫!Q生!!旦筮笪鲞筮!兰翅垦丛!』坠理!!丛:堕堡畦壁垫!Q。!些笪t塑垒!兰口腔外科新利器——赛特力公司超声骨刀Ne咖n@技术.月艮务窗.P:ie咖melM超声骨刀是进行预种植手术(骨切开术、上强患者的保健和复诊意识具有重要的临床意义,需要医患双方的共同努力。kHz之间,Pie删舳e1’超声骨(法国艾龙集团北京办事处)lⅢktorssK。w矗LJ,DeuO∞CW,et220-2m超声领域领先制造商——法国赛特力公司于2005年推证号:国食药监械(进)字2007第2230109号]。超声骨刀主要用于骨切开术、骨整形术、骨嵴扩张、韧带切开术、上颌窦使用Pie珊t伽e1超声骨刀,可以毫不费力地进行精细的而且不用十分费力即可获得清晰的切割刀口。超声骨刀的工作尖坚固耐用,且振幅受到控制,因而切Pie∞tomel”超声骨刀还对切割表面有止血作用。超声空化作用可以限制血液渗出且利于从工作区清除骨屑,使牙动频率调节,可有效地感知手术操作;②推拉电路,功率强大并可准确连续控制工作尖振幅,以保护脆弱的组织;③反馈利产品——Intml“舻。上颌窦内提升套装,利用水动力上提个赛特力专业超声工作尖进行牙周病、牙髓病的治疗及口腔PiezotomeTM超声骨刀——口腔外科手术成功和安全的更详尽的产品信息请咨询法国艾龙集团北京办事处(原法国赛特力一碧兰公司),电话:86·10-64657011/2/3/4,参考文献[2]林野,李健慧,邱立新,等.口腔种植修复临床效果十年回顾[3]王兴.现代u腔种植学的发展趋势.中华口腔医学杂志,[5]AnituaImplants,2005,20(2):[8]Paquette(本文编辑:李季)出了用于口腔外科的超声设备:Pie测[oⅡ,e。”超声骨刀[注册底提升等棘手的精细手术。切割手术并且不会损伤软组织。术后疼痛轻微,愈合迅速,由于选定的频率在28—36刀只对硬组织有效,从而降低了软组织受损的危险。发生器间歇产生低幅值超声波振动,这一经调谐的超声切割可使组织放松并使其微结构得到最佳的修复,切割创面清晰整齐,有利于刨口更好地愈合。割精度非常高。另外,手柄操纵非常灵活、工作尖的设计符合解剖形态,易于进行非常棘手的手术。医能非常清楚地看到手术区,并可避免可能导致组织退化的术区温度升高及骨灼伤。得益于最尖端的双向动力超声发生器SP的驱动,Piezotome。”超声骨刀有如下出众的特性:①实时自机制让使用和操作更轻松、精确。这3个特点构成了巡航控制系统1’,使临床医师可以轻松控制局面,确保手术的安全。赛特力公司研发部门与口腔专家密切合作,独家推出专升斯奈德膜,可实现上颌窦提升和植入种植体同期进行,大大缩短了治疗时间,患者感觉更加安全、舒适。赛特力公司在原有的LC拔牙尖的基础上,又研制出了Extraction拔牙套装。拔牙尖可以用于拔除智齿、阻生齿,还可以完成根尖剥离、牙半切及截根术等。纤细的拔牙尖结合超声技术,能够轻松通过牙周膜间隙,剥离牙周膜。工作尖规则现性运动,避免了惯性碰撞,降低了临牙损伤的危险,实现了快速微创治疗。颌窦底提升术、拔牙术)时的首选工具,还可以用于传统的超声治疗。只要接上超声手柄,即可使用超声领域的近80多洁治、修复等治疗。保证。电子邮件:beijing@en.acteongroup.com,网站:w'M[1]Roos-Jausllker(4):283-289.研究.中华n腔医学杂志,2006,41(3):131.135.2003,38(4):241-243.[4]Moy20(4):569-577.Periodontol,2008,35(8):724-732.[6]ChusngRes,2002,81(8):572-577.[7]HerrmannDW,BredalaN,Williamsandosseous(3):36l-374.(收稿El期:20104)2-01)AM,LindahlC,RenvertH,eta1.Ninefourteen·yearfollow—upofimplantPartI:implantandvariousfactor&JClinPeriodontol。2006。33PK,MedinaD,ShettyV,etaLDentalfailureassociatedriskfactors.IntJOralMaxillofacImplants。2005,E,OriveG,AguirreJJ,et5-yearclinicalexperienceWithBTIdentalimplants:riskforfailure.JRiskfactorsfailure:atheanalysisclusteredfailure-timeobservations.JDentI,LekholmU,HolmS,etEvaluationofpatientcharacteristics∞potentialprognosticoralfailures.IntMaxiUofacRC.Riskfailure.DentNorthAm,2006,50acteongroup·cornototreatmenLassociationsstrategyratesCIL.生垡望壁匿堂盘查垫!!生;月筮堑鲞筮!魍£!也』坠些趔:塑迪垫!!:!些堑:盟垒!我国内地口腔医学期刊调查与分析通信作者:吴友农,Email:sd咖b@163.oom。电话:025..调查与分析.You—nong,Email:s咖l脚@163.corn,Tel:0086-25-85031861专业的院校仅有5所,专业期刊只有1种¨引。经过1974年《国外医学参考资料·口腔医学分册》魏婷吴友农唐卫容曹灵Roger1949年中华人民共和国建立,当时口腔医师仅约600人,口腔本科年招生数不足50人,设置口腔60年,特别是近30年的发展,口腔医学逐渐壮大,2005年全国口腔医师达51012人,2007年在校口腔医学生达54978人,2008年设置口腔专业的院校近180所,2009年口腔医学期刊达32种。根据期刊在口腔医学发展中的特殊作用及近年来令人瞩目的发展速度旧J,现就中国口腔专业期刊的发展历程进行全面回顾,结合经济、学科发展等因素对现状进行分析,并展望未来。由于各种原因,香港、澳门和台湾地区期刊的发展历程、发行范围及读者群等具有特殊性,未在本研究之列。一、历史1949年及此后的二十多年间,内地仅有1本口腔医学期刊,该刊创办于1946年,由四川华西协合大学牙学院主办,原刊名为《华大牙医学杂志》HJ,1948年更名为《华西牙医》,1950年更名为《中华口腔科杂志》。1953年国家主管部门将其迁至北京,改由中华医学会主办,1987年更名为《中华口腔医学杂志》,至今已出版了45卷。20世纪70年代后,口腔医学期刊进入迅速发展阶段。创刊,主办单位为四川医学院。1979年更名为《国外医学·口腔医学分册》哺】,主要内容为二次和三次文献帕J,如译文、文摘和综述,是我国建国以来第一本口腔医学检索性期刊[7】。2006年第4期更名为《国际口腔医学杂志》,并开始刊登论著。1981年《口腔医学》创刊,是继《中华口腔医学杂志》之后全国公开发行的第二本口腔医学专业期J.Smales【摘要】目的回顾和分析我国内地口腔医学期刊自1949年以来的历史和现状。方法调查中文数据库、相关网站和图书资料,获取1949至2009年口腔医学期刊有关信息、国家相关经济指标和El腔学科发展情况等,并对其进行比对分析。结果我国口腔医学期刊种类从1949年1种4期/年增至2009年32种204期/年,国内生产总值(gl'OSSproduct,GDP)由1949年679亿增至2008年300670亿元。结论60年来我国内地口腔医学期刊的种类和数目增长迅速,与国家政治、经济和学科发展有关,预计未来还将有进一步的发展。【关键词】口腔医学;期刊;调查ofStomatology,Na彬ngofEndodontic,46r甜iutedofStomatology,NanjingUniversity,Nomjing【Abstract】Objeetivejourna[8joumaland949product(GDP)wag【Keywords】0ralmedicine;Journals;SurveysTing,WUIMedical2009.Methods,rheiournals,nationaleconomichag作者单位:210029南京医科大学121腔医学研究所南京医科大学附属口腔医院121腔内科学教研室(魏婷、吴友农、唐卫容、曹灵);J.Smales)domesticReportanalysisofperiodicalsoralscienceinChinaWEIYou—nong‘,TANGWei—rong,CAOLing,RogerSmales.‘InstituteUniversity&DepartmentHospital210029,ChinaCorrespondingauthor:WUToreviewanalyzethehistorycurrentsituationstomatologiealfrom1949datadatabase,websitesyearbookswerecollected,andinformationChinesedentalindieatorsdevelopmentdisciplines12009obtained.ResultsTheiournaJsnumberedkind,fourissues32kinds,2042009.China’Sgross67.9billionYuan30.067trillion2008.Conclusions,11lequantitystumatologicaliournalsincreasedremarkably60yeat‰DOI:10.3760/cma.j.issn.1002-0098.20l1.02.012SchoolDentistry,FacultyHealthsciences.TheUniversityAdelaida,AdelaideAustralia(Rogertopast8503186lononeover1985年《临床口腔医学杂志》创刊,当时由中华武汉分会、华中科技大学同济医学院附属同济医院、中华口腔医学会口腔黏膜病专业委员会联合主办,计源期刊,7种被国际著名检索系统——美国《化学创刊哺],这是第一本由华人主办,出版地设在国外通过中国知网全文数据库、万方科技资源、维普向之一。条件,然而期刊集中在这些大城市的现象也体现出刊,主办单位最初为上海第二医学院口腔系、杭州浙江医科大学口腔系、常州市钟楼医院,后改为常州市卫生局。2002年变更为南京医科大学口腔医学院。1983年《华西口腔医学杂志》创刊,是我国第三本口腔医学专业期刊,由四川医学院主管,中华医学会四川分会和四川医学院主办,2005年主管单位变更为中华人民共和国教育部,主办单位变更为四川大学。医学会口腔科学会中南分会主办,现由中华医学会以为临床口腔医学服务为主。1985年《口腔医学纵横》创刊,初由湖北医学院附属口腔医院主办,现由武汉大学口腔医学院主办,2002年第3期更名为《口腔医学研究》。1985年《实用口腔医学杂志》创刊,初由中华医学会西北五省分会口腔科学会、第四军医大学口腔系、西安医科大学口腔系主办,现由第四军医大学口腔医学院主办。1986年《中国医学文摘·口腔医学》创刊,由南京医科大学附属口腔医院主办,主要刊登综述和文摘,是我国内地第二本口腔医学检索性期刊。1987年《现代口腔医学杂志》创刊,初由中华医学会河北、北京、天津、内蒙古、山西五分会暨天津呼和浩特市口腔医院主办,现由河北医科大学口腔医学院主办。以上皆为综合类口腔期刊,因历史相对悠久,影响力大,8种被列入了国家科技部中国科技论文统文摘》或俄罗斯《文摘杂志》收录。+20世纪90年代以来,口腔出现了分科细化的趋势,产生了一批专科的期刊。1991年1月《牙体牙髓牙周病学杂志》创刊,由第四军医大学口腔医学院主办,是第一本口腔内科学专业学术期刊。1991年10月《口腔颌面外科杂志》创刊,由同济大学主办,是第一本颌面外科专业学术期刊。随后材料、预防、正畸、种植、修复、老年等专业期刊相继问世,引导学科朝着更深入的方向发展。与此同时,中国口腔学术期刊开始面向国外。1998年,中华口腔医学会主办的Theof(伦敦),向国外发行的口腔医学杂志。进入21世纪,中国口腔学术期刊有了新的定位,新面貌的期刊仍在不断涌现。2009年创刊的Science(四川大学主办)搭建了中国口腔医学研究走向世界的桥梁一1。二、现状(一)资料与方法中文科技期刊和读秀学术搜索等数据库,结合百度、Google等搜索引擎,运用关键词“口腔期刊”进行机检,结合南京医科大学馆藏书目的手检,用Microsoft2003软件进行录入和统计分析,对各口腔期刊的有关信息进行汇总(表1)。1.数量:我国内地口腔医学期刊共32种,合计每年204期。2.分类:编号1~2l为综合类口腔医学专业期刊,22~32为分科类口腔专业期刊(包括内科、外科、材料、预防、正畸、种植、修复、老年8类)。综合类占多数、分科类逐渐增加是当前期刊的特点,口腔医学分科细化的趋势将为其发展提供更多机会。3.刊期:双月刊15种,季刊10种,月刊6种,半年刊1种。双月刊和季刊占期刊总数的78%(25/32),这反映出我国口腔期刊存在出版周期长的问题,缩短出版周期是提高期刊质量需努力的方4.主办单位:中华医学会主办5种,中华口腔医学会主办5种,口腔医学院校主办15种(其中4种由四川大学主办),医院主办4种,其他机构主办3种。中华医学会及口腔医学会和口腔医学院校是办刊的主力军,而医院的办刊实力有待加强。5.出版地:北京10种、成都5种、上海4种,广州3种,南京、武汉、西安均有2种,沈阳、石家庄、杭州均仅有1种,英国伦敦1种。这些出版城市(除伦敦外)都是我国发达的省会城市或直辖市,并且有许多大院校作支撑,学术条件优越,具有良好的办刊分布的不平衡。(--)相关分析1.期刊与社会环境:社会环境主要包括政治和经济两个方面,我国口腔医学期刊在发展中受到以上两方面影响经历了起步、停滞和迅速发展的过程。1949至1952年底是中国国民经济的恢复时期。据国家统计年鉴记载,1952年我国国内生产总值(grossproduct,GDP)总量仅679亿元,人均GDP仅119元。1953至1957年,国家有计划地进行经济建设,1957年完成了发展国民经济的第JournalChineseDentalResearchInternationalOralOfficeExceldomestic’生堡些膣医堂盘壶垫!!生!旦笠堑鲞筮!魍£丛!』墅竖丛:坠哑垫!!t!丛箜t塑垒Z我国口腔医学期刊历经曲折:《中华口腔科杂志》是一个“五年计划”,社会经济情况逐步好转。但1958年至1960年的“大跃进”及1966至1976年的“文化大革命”运动加重了发展的困难。这段时期当时国内惟一的口腔医学期刊,1960至1963年、1966至1978年曾两度停刊∞J。1974年《国外医学参考资料·口腔医学分册》创办,且仅是报道二次和三次文献的检索性期刊。学术性期刊从第一本(《中华口腔医学杂志》)到第二本(《口腔医学》)创刊相隔了28年。1978年召开的党的十一届三中全会是我国政治经济的转折点,党中央制定的改革开放政策使我国经济有了快速的发展,GDP、人均GDP、城镇居民人均可支配收入都有了几十倍的增长。相比1979年,2008年我国GDP总量增长了73倍,人均GDP增长了53倍,城镇居民人均可支配收入增长了45倍(表2)。国家经济的增长和人们对口腔医疗保健需求的增加是我国口腔医学期刊发展的前提和基础。1978年是我国政治经济的转折点,也是我国口腔期表1我国内地几腔医学学术期刊相关信息1-资料统计截止到2009年12月,有多个主办单位者仅记录第一个。除编号10、15、25和”外,其余均有中国标准连续出版物号表2不同年份内地口腔医学期刊数量与相关经济指标的关系(元)注:P2(CN),编号12、14、15、17、19和25外。其余均有国际标准连续出版物号(ISSN)注:数据来源于国家统计数据库菩生堡旦膣匿兰苤查垫!!玺!旦笠堑鲞筮圣魍垡坠!!坠坚型:旦b型翌垫!!:!些堑:盟垒2刊发展的转折点,由期刊数目与我国GDP增长的关488.03亿),占我国GDP的4.6%,人均年货币系可见(图1),1999年后经济增长明显快于期刊数目的增加,提示口腔医学期刊仍有很大发展空间。000粤显然,稳定的政治环境和快速发展的经济有利于期刊的创办与繁荣。2.期刊与出版地:期刊出版地的分布一定程度上反映了我国内地各城市经济文化发展的水平和口腔事业发展的状况。北京出版的期刊数目居全国之首。由于北京是我国政治、经济、文化中心,同时又是中华医学会和中华口腔医学会所在地,学术交流和技术传播具有很多优势,因而成为El腔医学期刊最活跃的办刊地。成都是第二大办刊城市。1907年,加拿大牙医学博士林则在成都开创了中国近代西方牙医学,使之成为我国现代1:2腔医学的发源地L4J。历经百年,成都积累了丰富的口腔医学教育、科研与临床经验,在全国位居前列。上海是第三大办刊城市。国家统计数据库显示2008年其生产总值达到13698.15亿(北京为工资为56565元,远超过我国内地人均29229元,强大的经济实力为期刊的创办奠定了坚实基础。其他出版地南京、武汉、西安、广州、沈阳、石家庄、杭州和英国伦敦。这些办刊城市(除伦敦外)多为直辖市、省会城市,具有经济发达、教育先进的特点,也是口腔事业发展较快、实力较强的城市¨?。我国经济区域可以划分为东部、东北、中部和西部地区,而办刊活跃的城市多集中在东部(图2)。东部地区土地面积仅占全国9.5%(表3)¨1|,其2008年GDP总量却占全国54.3%。西部地区土地面积占全国71.5%,2008年GDP总量仅占全国的17.8%。与其对应的东部有21种1:2腔期刊,而西部仅7种,且集中在成都和西安。随着市场经济的发展,东部积累了优越的发展条件,资金、劳动力和人才等不断向东部地区集聚,加大了地区间的不平衡[121:据科技部报告,2008年我国科技人力资源的分布仍然维持东高西低、梯级递减的趋势,且差距呈现扩大趋势¨引。El腔期刊随着口腔医学事业的繁荣而发展,我国内地区域经济发展的失衡和城市化的进程m1,造000食表32008年我国内地4大地区部分指标的比较10期刊种数:●10,"k5,◆4。×3,A2,■l;东部共21种;东北1种;中部2种;西部7种图2我国内地口腔医学期刊地区分布注:表中涉及各地区数据相加不等于全国总计的指标,在计算东、中、西和东北地区占全国的比重时,分母为31个省(区、市)相加的合计数鬲15黑103530535000030025020015010050{一i史堡旦膣医堂苤壶垫!!生;旦筮堑鲞筮!翅竖丛!』坠塑丛,坠虹垫!!:!些堑:奠堡2呈正相关心¨,社会对I:I腔卫生资源的需求伴随着经腔医学期刊的种类和数目仍将继续增加。(二)卫生保健需求的不断增长成了科技人力资源分布的不平衡和口腔医学事业发展的不平衡,从而导致了口腔期刊主办地分布的不平衡。3.期刊与学科发展:期刊的发展离不开口腔医学学科的发展,并在一定程度上反映了学科的进步,两者的发展密切相关。(1)期刊与院校的关系:院校是培养高层次口腔医学人才的摇篮,从事口腔医学领域医、教、研工作的高级人才是期刊的读者和主要投稿者,也是许多期刊的编委和审稿人,期刊的发展与院校的发展息息相关。1949年新中国成立时,全国仅有5所院校设有牙科学系,本科生年招生数不足50人,期刊发展的条件尚未成熟。1950年,教育部和卫生部决定将牙医学系更名为口腔医学系¨5l,这一决定扩大了口腔业务领域和学术发展空间,同时也扩大和丰富了口腔期刊的内容。1952年全国高校进行院、系调整,口腔成为医学院校本科设立的四个一级学科之一,从此确立了其在医学中的地位。但在文化大革命时期口腔教学工作一度停滞,直到1972年才恢复【2】。经历了这一系列事件,口腔医学教育事业在曲折中探索出了自己的发展道路,对口腔期刊的影响意义深远。改革开放后,全国著名的医科大学纷纷成立口腔医学院,院校和学生人数不断增加(表4)‘1,16],并逐步建立口腔医学研究所,开始招收硕士、博士生。2007年在校学生是1983年的10倍,2008年设置口腔医学专业的院系总数增至1983年的3.7倍,共有45所口腔医学院校设有硕士学位授予点,31所院校设有博士学位授予点【17],并且创建了一批口腔医学院重点研究所和部级重点实验室和研究中心H口腔人才队伍的壮大,给El腔医学期刊的迅速发展带来了巨大动力。由此可知,口腔医学期刊的水平将会进一步提高。(2)与专科医院的关系:医院是口腔技术和理论应用的平台,口腔医学期刊的内容因临床医师的发现、交流与总结得以充实。1949年,口腔医师仅约600人,没有专门的实习和教学医院。1958至1966年,几所较早成立的口腔院系建立了教学医院¨81。改革开放后,口腔医师数量成倍增长,全国各地纷纷建立了口腔专科医院(表5)。2008年我国口腔医院数量相比1985年增长了5.8倍。口腔医院的发展带动了口腔学术期刊的进步,临床强烈需要期刊作为其科研和发展的记录媒介而繁荣发展,《临床口腔医学杂志》的创办就是个实例。三、未来通过以上分析可知,期刊的发展受到经济、学科等多种因素的影响¨9|,我国因存在以下积极因素,预期口腔期刊未来还将进一步发展。(一)经济快速发展的势头不减2003至2007年,中国经济连续5年均有两位数的增长。2008年出现的国际金融危机对我国有一定程度的影响,而2009年我国GDP仍达到33.5万亿元,比上年增长8.7%;城镇居民人均可支配收入17175元,农村居民人均纯收入5153元,实际增长9.8%和8.5%【加J。在国家的宏观调控下,我国经济将继续稳步增长,而口腔卫生费用和GDP济的发展和人民的富裕将会产生大幅度的增长。口1.患者总量在增加:我国儿童青少年的错袷患病率比20世纪50—60年代的报告增长了20%左右陋】。全国第3次口腔流行病学调查(2007年)结果显示,5~6岁儿童患龋率为66.0%,35—44岁成人和65~74岁老人患龋率分别为61.0%和75.2%,龋均分别为2.6和3.8。半数以上的12岁鄢一舛卵g}孵鳃町鲫表4不同年代口腔医学期刊、院校和学生的数量关系‘¨5]表5我困在不同年代口腔医学期刊、医院和医师的数量关系份一的为的盯曲∞惦期刊数(种)院/系数在校学生人数(本专科)注:“一”l资料缺如注:医院:口腔专科医院;医师:专科医院的口腔医师;“一”:资料缺如93031527491805288923254978l24731l,‘25|。—(88.7%)旧J。与第2次口腔流行病学调查(1995年)的结果比较,这些比率并未明显下降,而患者主动就诊率达55%ⅢJ。修复体制作总量逐年人;按照WHO公布的口腔医师数136华口腔医学会会长王兴在回答《世界牙科论坛》记标准各不相同,但都反映出我国口腔医师数目不足,(三)科学研究水平的亟待提高蛋白质工程以及纳米技术等先进的方法已在部分El的文章数量逐渐增加,论文学术水平较20年前有很综上所述,预计我国口腔医学期刊不论数量、质量在未来的几年乃至几十年里,还将有巨大的发展年龄组有牙龈出血(57.7%)和牙石(59.1%);中年组牙龈出血(77.3%)和牙石(97.3%)最严重;大多数老年组都有牙龈出血(68.0%)和牙石人口增加了近一亿,1990年开始老年人口年均增长3.32%旧J,显然患者总量是增加的,防治口腔疾病任务艰巨。成功防治口腔疾病,不仅需要投入更多的人力、物力,更需要借鉴其他国家成功的经验、知识和技术,这就需要有更多、更好的口腔医学期刊作为交流与分享的平台,因此口腔期刊的数目仍将增加。2.医疗要求在提高:近年来,我国每年大约有超过30万人接受正畸治疗,其中绝大部分是青少年学生,而成年人矫正的比例也不断上升mJ。牙周洁治大幅递增,增幅约20%,固定义齿比例最大(74%~80%),显示出人们对修复的要求正逐渐提高ⅢJ。有报道回顾北京大学口腔医学院·口腔医院10年(1994至2004年)接受种植修复的2629例患者报告,共植人种植体5590枚,lO年存留率为98.8%,这与10年前的情况截然不同汹】。显微外科和微创技术也已被广泛地应用在口腔内、外科各领域口7J。可见,人们对面部的美观和口腔的健康越来越重视。随着医学模式由生物医学模式向生物一心理一社会医学模式的转换,人们不仅要求治好病,对治疗的美观、微创、无痛和舒适的要求也提高了,因此需要更多的学术期刊报道最好的材料、最新的器械和最先进的治疗方法,帮助口腔医师尽快地掌握和运用。3.医师状况需改进:吴婷等?根据国内情况分析人才需求,按照2005年我国注册口腔科医师人数012人计算,2006年我国口腔医师缺口约32万520人作为参考,那么我国口腔医师缺口约24万人。2010年中者专访时提到:目前国内拥有的口腔执业医师与助理医师总数为15万左右Ⅲ1,这一数目还未达到2006年的需求。国际上口腔医师数量与人口比例:美国为16/万、日本为7/万、瑞典为8/万,全球平均为3/万,而我国仅为1/万¨J。虽然以上数据统计的与人口的比例相对较低,距离世界平均水平还有一定差距。与此同时,我国各级El腔医疗机构及口腔医师的水平参差不齐,高素质的专业口腔人员仍然缺乏[15.291,这就使加速培养高素质人才和广泛开展口腔医学继续教育成为迫切需要解决的问题。期刊是传播新知识、新进展和进行继续教育的重要载体,为满足人数不断增加的口腔医师继续学习的需求,其数目还将增加。1.基础研究:多年来,我国口腔基础研究在吸收发达国家先进成果的概念和技术上有了很大的进步m],分子生物学、干细胞和组织工程、基因工程、腔实验室应用,研究水平也逐渐由组织细胞、亚细胞、分子水平,深入到DNA、蛋白质基因学、基因组学水平。然而,大多数研究是重复性的,很多思路和方法是借鉴国外的,在很多前沿方面基本上处于追赶状态,突破性的创新特别是原创性的成果很少。众所周知,进行创新性研究,首先要了解国内外研究的现况和新进展,而期刊作为信息交流与思维创新的载体,发展的要求是迫切的。2010年以口腔基础为主的《口腔生物医学》创刊,不仅填补了我国口腔生物医学专业科技期刊的空白,更证明了基础科研领域对于期刊的需要¨“。2.临床研究:20世纪90年代以来,口腔临床研究发展迅速,随机对照试验和前瞻性临床对照试验大进步,但与国际先进水平仍有差距口2。。据吴友农等旧纠对《口腔医学>>2007年全年文献的分析:临床研究文献中,属于观察性、分析性和试验性的文献分别为97、9和60篇,观察性文献占36.14%,高于以往的报道。60篇观察性文献中,真正做到随机和盲法的分别只有4篇和2篇。在盲法、对照设置等方面的不完善,使原本异常珍贵的资料因缺乏合理对照、统计学分析不当等导致结论可信度下降,令人惋惜。随着口腔临床实践的广泛和深入,这种状况必须改进,因此需要更多好的文章做导引,需要更多质量高、专业性强的期刊供学习,这样才能将源于实践的经验总结出来,与国内乃至世界同道交流。前景。参考文献[1]吴婷,陈谦明,柳茜,等.中国151腔医学专业人才供需研究.[2]‘中国口腔医学年鉴》编辑委员会.中国El腔医学年鉴.第九51华西u腔医学杂志,2009,27(1):4-7.卷.成都:四川科学技术出版社,2001:1-7.生堡旦膣医堂盘壶垫!!生兰旦筮堑鲞筮2翅曼堑!』塾删:坠!些婴垫!!。!业堑。№:兰.学术活动预告.第六次中国国际暨全国第九次I=I腔颌面外科学术会议通知[5]中国医学科学年鉴编辑委员会.中国医学科学年鉴.天津:[6]周晓政.医药信息检索与利用.南京:东南大学出版社,[7]汤先忻.医学写作与评价.2版.北京:科学出版社,2009:[8]江复华.(Chinese[10]口腔领面修复学杂志编辑部.中国几腔医学博士硕士学位授[11]中华人民共和国国家统计局.中国统计年鉴.2009.北京:[13]科技部发展计划司.2008年我国科技人力资源发展状况分[14]刘士林.以“大都市”与“城市群”的拔节声作证:纪念中国改[17]《中国口腔医学年鉴》编辑委员会.中国口腔医学年鉴.2008[18]《中国口腔医学年鉴》编辑委员会.中国口腔医学年鉴.2003[20][22][23]会议[R/OL].[2010-05-28].hup://www.gov.cn/2010lh/(本文编辑:李季)经中华口腔医学会批准,由中华13腔医学会口腔颌面外科专业委员会主办、南京大学口腔医学院承办的“第六次中国国际暨全国第九次口腔颌面外科学术会议”将于2011年6月17至19日在江苏省南京市召开。本次会议特邀法国、美国、日本以及中国香港、台湾地区十余位知名专家作专题报告,并特邀国内相关领域的科学院及工程院院士及著名专家。会议内容包括数字医学、转化医学、循证医学、牙及牙槽外科、先天性及获得性口腔颌面畸形缺损、口腔颌面部创伤、口腔颌面部肿瘤、颞下颌关节疾病、涎腺疾病、颌面部神经疾患、口腔颌面部感染的基础及临床研究、整形美容技术、颅颌面种植外科及赝复修补、微创外科技术、正颌外科及牵张成骨技术、显微外科技术、生物材料及组织工程技术、手术模拟及虚拟现实技术在口腔颌面外科中的应用和基础研究。欢迎全国从事口腔颌面及相关学科的医务人员踊跃参会。有关事宜联系人:邓润智,电话:025-83620248、13913897409,Emaii:doetord@163.corn;周炳荣,电话:025-83620100、13675159362,传真:025-83620202,brrdi2010@126.com。通信地址:江苏省南京市中央路30号南京大学口腔医学院口腔颌面外科,邮政编码:210008。引口心p『3EadyAssoc,1985,73(4):[4]王翰章.华西口腔百年史话.北京:人民卫生出版社,2007:天津科学技术出版杜,1984:742-743.Research)和《精萃中国口腔医学继续教育杂志》即将出版.中华口腔医学杂志,1998,33(2):118.[9]InternationalScience编辑部.InternationalScience(IJOS)创刊发行.中国口腔颌面外科杂志,2009,7(3):275.权点简介.Lj腔颌面修复学杂志,2006,7(2+3):153.156,中国统计出版社。2009:18-21.[12]方锦涛.改革以来我国区域经济发展及走势:基于GDP的角度.经济问题探索,2009,7:7-12.析.科技统计报告,2009。28:1.7.革开放30周年.社会科学,2008,6:13-25.[15]张震康.把握方向,赢得未来:发展中国口腔医学事业之我见.中华口腔医学杂志,2007,42(1):3.5.[16]《中国口腔医学年鉴》编辑委员会.中国口腔医学年鉴.1988.北京:人民卫生出版社。1989:334-338.年卷.成都:四川科学技术出版社,2009:182·194.年卷.成都:四川科学技术出版社,2004:256-265.[19]【21][24][25]Med,2009,12(2):204-211.温家宝.政府工作报告:第十一届全国人民代表大会第=三次李刚.国家口腔n生服务费用影响因素的回归分析.美中医学,2009,6(8):26-29.傅民魁.我国口腔正畸学科的发展现状、存在问题和解决对策.中华口腔医学杂志,2004,39(2):89-90.胡德渝.我国u腔健康、疾病趋势及发展方向.中国实用口腔科杂志,2009,2(9):513-516.罗蝶华,李敏丰.口腔门诊洁治患者就诊状况调查分析.护理实践与研究,2009,6(16):123—124.魏斌,郑元俐,骆一西,等.上海市不同类型口腔修复体应用及构成比调查.上海交通大学学报医学版,2009,29(11):中华口腔医学会口腔种植专业委员会.伞国第四次口腔种植学术会议纪要.中华几腔医学杂志,2006,41(3):158—159.谭亚妮,杨健.显微外科在u腔内科应用现状的研究.口腔医学研究,2009,25(3):377_379.陈佼.中国u腔医牛总数突破15万:独家专访中华n腔医学会王兴会长.世界牙科论坛中国版,2010,10(1+2):8.王兴.中国口腔医学的发展.中国实用口腔科杂志,2008.1(4):193—195.张震康.口腔医学创新性研究的进军号角已吹响.中华口腔医学杂志。2009,44王松灵.创刊词.u腔生物医学,2010,l(1):1.史宗道,郭春岚,陈娥,等.1953--2000年十五种中文口腔医学杂志手检结果初步报告.中国循证医学杂志,2003,3(1):吴友农,史宗道,吴凤呜.<口腔医学》杂志2007年度有关信息的分析.口腔医学,2009,29(4):213-216.(收稿日期:2010-05-28)叫刀明伽=.纠”b1HookS/Ldentaliournalism:aofthedevelopmentdentistry船aprofession.BullMedLibr345.351.11-53.2006:6-9.JournalofDentalOral236—24ID.·121·MH,R-laees-JalaliGA,Noroozi}LAbriefhistorypublicationBiomedicalJournalsbetween1901and1979.Archcontent一1555767.htm.1299.1301.Suppl18-21.Email:mirror2—9.AziziinIran1:l-5.口腔黏膜白斑癌变85例临床病理分析.口腔黏膜病学研究.2005年WHO关于口咽部肿瘤的组织学和遗传目前,关于口腔有无上皮异常增生的白斑发生癌变的临床病理学研究较少,对于癌变的病理学诊断也存在主观性。本项研究对北京大学口腔医学院·口确不同程度的上皮增生与癌变的关系、癌变的组织高岩郭竹玲罗海燕王晶【关键词】【Abstract】0bjectivemay【Keywords】Leukoplakia,oral;Pathology,oral;Malignant学分类中指出。口腔的癌前病变(上皮性前驱病变)是“转变为鳞状细胞癌的可能性增加的发生改变的上皮。这种改变的上皮出现各种传统上称为上皮异常增生的细胞学和组织结构的变化”[¨。从此定义可以看出,在组织学上发生上皮异常增生的1:3腔白斑是真正意义上的癌前病变,但这并不意味着不具备上皮异常增生的病变(如一部分1:3腔白斑)就无癌变的危险。2J。正如WHO专家所建议的,无上皮异常增生的白斑也包括在口腔潜在恶性病变中"?。腔医院口腔病理研究室1984至2010年发生癌变的口腔白斑存档病例进行临床病理学分析,进一步明【摘要】目的明确不同程度的上皮增生与癌变的关系、癌变的组织学表现以及癌变前的上皮增生程度、组织学特点与白斑癌变临床表现的关系。方法回顾性研究1832例口腔黏膜白斑的组织切片,分析口腔黏膜白斑癌变的临床病理学特点并进行统计学分析,对各种率的比较采用卡方检验,对不同上皮增生程度癌变时间的差异进行秩和检验,检验水准为双侧旺=0.05。结果1832例白斑中有85例(4.6%)癌变;异常增生白斑和中、重度异常增生白斑的癌变率[分别为12.9%(55“28)20.6%(22/107)、19%(12/63)]显著高于单纯增生白斑的癌变率[2.1%(30/1404)](P值均小于0.005)。85例癌变白斑中,29例单纯增生者中有lO例为非均质型(34%),50例异常增生白斑中35例为非均质型(70%),二者差异有统计学意义(P<0.005);959例男性白斑中26例(2.7%)癌变,873例女性白斑中59例(6.8%)癌变,男、女癌变率差异有统计学意义(P0.05)。2.组织学表现:上皮单纯增生的白斑组织学表现主要是基底细胞增生,细胞的层次增加。个别病例偶见棘层内出现多核细胞、核分裂增多、细胞核深染、核仁明显、基底细胞极性紊乱。这些改变在每个包括了WHO所列举的所有12条组织学改变。出现频率高的有基底细胞层次增加伴极性紊乱、细胞核深染及细胞核异形性、核分裂增加及偶尔的、上皮大、细胞黏附性下降和角化不良。85例发生癌变的纯增生者9例,来自上皮异常增生者2l例。早期浸润癌常表现为一组或数个异常增生的细胞突破基底清(图1)或形成癌组织,浸润基底膜下较浅的区域,通常限于黏膜的固有层(图2)。其他55例为普通的浸润性癌,组织学表现同普通的鳞状细胞癌。3.口腔白斑癌变的临床特点:(1)性别:发生癌变者男性26例,占959例男生堡旦墼匿堂盘查垫!!生!旦箜盟鲞笙!塑£堕!』§!塑型!!:』堂Y}童A..i2112:!尘:盟:!些!图l白斑的早期癌变,可见数个异常增生的细胞突破基底膜,向结缔组织浸润(1ie400)图2白斑癌变形成早期浸润癌,癌组织局限在黏膜固有层内(HEx75)24例、舌腹22例、舌背2例)、颊部26例、牙龈6例、口底2例、腭部2例、唇1例。常增生者,但二者间差异无统计学意义(P>0.05)34例为均质型,6例临床分型不详。其中29例单纯占的比例差异有统计学意义(P<0.005),说明发生活检时未发生上皮异常增生的白斑并不意味着就不会癌变。本研究中就有30例初次活检时上皮单纯位。因此,一些专家建议取消口腔癌前病变和癌前状态的区别,将他们统称为潜在恶性病变。本项研部位因白斑等再次活检。有的病例在其他部位也发生了癌变;还有的病例癌变时的部位与首次活检时部位不一致,而未包括在本项研究中,这些表现提示应用“潜在恶性病变”这一名词更有实际意义。目前在实际工作中,确定癌变潜能的主要依据时发现,诸多上皮异常增生的表现中出现频率高的结缔组织是否受侵犯是区别癌和癌前病变的标准。病理学诊断最重要的是判断早期癌变。目前确多和早期角化(角化异常)M伴有非典型性,不具备正常基底细胞的形态特点,常有统计学意义(P<0.005)。(2)年龄:发生癌变的男性患者平均57.0岁(30~75岁)、女性55.6岁(33~78岁)。总的平均年龄56.O岁(30~78岁),较同期所有白斑患者的平均年龄大5岁。(3)癌变部位:癌变发生在舌部48例(舌缘(4)确诊时间:最初诊断白斑至癌变的时间间隔在30例单纯增生者平均5.77年(1—16年);55例有异常增生者为3.97年(0.5—14年)。17例在首次活检后至癌变期间多次、多部位因白斑等活检。虽然单纯增生自诊断至癌变的平均时间长于异(5)癌变白斑的临床分型:45例为非均质型,增生者中10例非均质型(34%),50例异常增生者中35例为菲均质型(70%),非均质型在二者中所癌变的伴异常增生白斑非均质型多见。癌变时表现为白色或红白色斑块、肿物(可呈菜花样)或者溃疡。讨论在2005年WHO口腔癌和癌前病变合作中心协调召开的关于口腔癌前病变的专家研讨会上,建议将癌前病变改为“潜在恶性病变(potentiallydisorders)州“。新名称提出的重要目的是强调并非所有包括在此名词下的病变都将转变为癌,而是病变中存在的一些组织形态的变化有增加其癌变的潜能,这个名词反映了对于口腔癌发生的多阶段过程的理解。本项研究中发生癌变的口腔白斑体现了这一观点,即虽然发生了形态学改变、确切地说是发生了上皮异常增生的白斑是真正意义上的癌前病变,但并非所有上皮异常增生的自斑都会发生癌变。本项研究中同期有上皮异常增生的白斑428例,发生癌变者55例。这一方面可能与有些病例是切除活检导致的治愈有关,也可能与本项研究未进行全面的随诊,导致部分癌变病例未统计在内相关。另外,白斑的发生、发展是一个连续的过程,增生的白斑发生癌变。提示在发生癌变前也许有病例在进展中出现了异常增生,因此对此类上皮单纯增生的病变也应密切观察和随访,以便及时发现异常增生并治疗。“潜在恶性病变”还有另外一个含义,即对一个患者来说,未来在口腔黏膜其他部位也有发生恶性肿瘤的可能性,而不是仅发生于某个特定的病变部究中有部分病例在首次活检后至癌变期间,多次、多仍然是病理切片上表现的上皮异常增生及其程度。在不同的病理医师之间、同一个病理医师在不同时间对同一个病变的异常增生程度都可能有不同的解释‘6J。不同医师之间的判断有较好一致性的是有丝分裂数量、水滴状钉突、细胞核增大及细胞形态的变化;一致性差的是上皮分层不规则、基底细胞极性丧失、细胞核大小的变化、细胞核深染及异常核分裂口J。本项研究在观察发生癌变的异常增生白斑有基底细胞层次增加伴极性紊乱、细胞核深染及细胞核异形性、核分裂增加及偶尔的、上皮浅层核分裂和病理性核分裂、核仁明显、核质比增大、细胞黏附性下降和角化不良。这些变化对判断癌前病变的癌变倾向具有重要意义。定早期浸润癌仍然依靠组织学评价,尚无其他方法。实际上对于早期癌变的认定也是主观的。病理医师所关心的早期侵犯或浸润的形态学表现或标准在文献中鲜有记载。国内教科书上的描述为“异常增生的细胞突破基底膜即为癌变”。这种癌变认定标准的可操作性有时并不令人满意。目前有学者提出了一些有助于判断早期癌变的组织学变化特点,包括增生上皮的侵犯程度(侵犯程度明显时容易判定)、细胞非典型性情况,特别是有丝分裂异常、上皮基底层细胞的特点(确切的上皮基底层消失,难以或无法辨认出基底细胞层)、上皮与固有层界面情况(界面很不规则、可见带尖角的胞质突)、嗜酸性细胞增J。癌变时基底细胞常表现为细胞核的多形性、核深染,部分细胞还常常表现为角化异常,此时上皮基底层与固有层的界面不malignant读者.作者.编者.中华医学会杂志社对一稿两投问题处理的声明规则、可见胞质及其细胞突起直接与固有层纤维接差较大"。,Reibel[10l综合了国际上有代表性的自斑基于医院资料进行的,其不足是缺乏完全的随访,所以癌变率可能被低估,实际数据应高于本项研究。触,辨别不出明确的基底膜。本项研究中早期癌变的病例也对此有所体现。虽然一般认为上皮异常增生及其程度是重要的癌变危险因素,但目前对此仍有争论捧?。本项研究结果显示,有上皮异常增生的白斑较上皮单纯增生白斑的癌变倾向高,且这种倾向还与上皮异常增生的程度相关。口腔白斑的癌变率在不同的研究中相癌变率的报道,其癌变率为0.13%~17.5%。本项研究中1832例白斑中有85例癌变,癌变率为4.6%,虽然也在上述的癌变范嗣内,但本项研究是另外,85例癌变的白斑中,29例单纯增生者中10例非均质型,50例异常增生者中35例为非均质型。这是否提示非均质型白斑伴上皮异常增生者多于均质型白斑并且易恶变尚需进一步证实。本项研究中的口腔白斑癌变男性26例、女性59例,男女之比为1:2.3;而同期口腔白斑患者男性959例,女性873例,男女之比为1.1:1。上海的一项66例白斑癌变的统计中,男女之比为1:1.55¨“。Schepman等¨纠的研究也有相似的结果。这些结果均提示女性的口腔白斑较男性更容易发生癌变。为维护中华医学会系列杂志的声誉和广大读者的利益,现将中华医学会系列杂志对一稿两投问题的处理声明如下:①本虫堡旦筐医兰盘查垫12生Z旦蓥!!鲞筮Z魍gh垫』§尘堕塑:丛!垫12。!丛!Z:!垒!参考文献[5]Pindborg[7]K14an(本文编辑:孔繁军)声明中所涉及的文稿均指原始研究的报告或尽管两篇文稿在文字的表达和讨论的叙述上可能存在某些不同之处,但这些文稿的主要数据和图表是相同的。所指文稿不包括重要会议的纪要、疾病的诊断标准和防治指南、有关组织达成的共识性文件、新闻报道类文稿以及在一种刊物发表过摘要或初步报道而将全文投向另一种期刊的文稿。上述各类文稿如作者要重复投稿,应向有关期刊编辑部做H{说明。②如l篇文稿已经以全文方式在某刊物发表,除非文种不同,否则不可再将该文投寄给他刊。③请作者所在单位在来稿介绍信中注明该文稿有无~稿两投问题。④凡来稿在接到编辑部回执后满3个月未接到退稿,则表明稿件仍在处理中.作者欲投他刊,应事先与该刊编辑部联系并申述理由。⑤编辑部认为文稿有一稿两投嫌疑时,应认真收集有关资料并仔细核对后再通知作者,在做出处理决定前请作者就此问题做出解释。期刊编辑部与作者双方意见发生分歧时,应由上级主管部门或有关权威机构进行最后仲裁。⑥一稿两用一经证实,将择期在杂志中刊出其作者单位和姓名以及撤消该论文的通告;对该作者作为第一作者所撰写的一切文稿,2年内将拒绝在中华医学会系列杂志发表;就此事件向作者所在单位和该领域内的其他科技期刊进行通报。[1]GaleN,PilchBZ,SidranskyD。etat.Epithelial[2]VailMeij『4]Wamakulasuriya[6】Wamaku[asuriya[s]AmagasaOneol,2011.16(1):5-14.[9]Holmstrup01.Long-termOne01.2006。42(5):[tO]Reibelbido商calMdi,2003,14(1):47-62.【11]王宇峰,尚书,周曾同,等.口腔自斑癌变率与癌变时间及其影响因素的回顾分析.上海口腔医学,加11,20(I):55-61.[12]SehepmanMetj(收稿日期:2011—11—17)precursorlesions//BarnesL.EvesonJW。ReichattP,otat.WorldHealthOrganization·413·classificationoftumours.Pathologyandgeneticsheadnecktumon/'s.Lyon:IARC.20。6:177-】79.derwaaII,SehepmanKP,vRnEH,etat.Oralleukoplakia:aelinieolmthologiealreview.OralOncol,1997,33(5):29l一301.『3]vB/1WaalLPotentiallymalignantdisorderstheoraloropharyngcalmllcosa;terminology,classificationOralOncol,2009,45(4/5):317-323.S,JobnsollNW,vailI.Nomenclatureclassification,ffpotentiallymueosa.J0ralPatholMed,2007,36(10):575-580.IJ,ReichartP,SmithCJ,etat.Histologicalpreconeermneot*t.Berlin:Springer-Verlag,1997:24-27.S。ReibelJ。BouquetJ,etepithelialdysplasiasystems:predictivevalue,utility。weaknessesscopeforJMed,2008,37(3):127-133.O,KhattabA,OliverIlJ,ela1.w“yhislopatholngysuffersinter—observervariabilityo“gradingdysplasia:anunderstandsolxrc%ofvailafion.OralOncel.2007,43(3):224-23l,T,YamashiroM,UzawaN.Oralpremalignantlesions:fromclinicalperspective.]ntClinP,VedtofleP,Reibelprcma]ignantlesions.Oral461-474.J.Prognosispie-malignantlesions:significanceclinical,histopathological,andmolecularcharacteristics.CfitBeyKP.vsnEH,SmeehLE,etatMalignanttransformationorMleukoplakia!Sfollow.upstudyhospital-basedpopulation166patientswithleukoplakianmNetherlandsOne01.1998。34(4):270.275.presentconceptsmanagemenLtypingimprovcmenLattempttreatmentoutcomeBidcancertoa目的 了解广元市手足口病流行特征与手足口病病原构成及变化情况,为手足口病防控提供科学依据。方法收集 2009-2016 年广元市手足口病监测数据进行分析,采集 2010-2016 年广元市临床诊断手足口病病例标本进行核酸检测。结果 2009-2016 年广元市共报告手足口病病例 11 926 例,重症 27 例,死亡 2 例,年平均发病率为 56. 06/10 万。发病具有明显季节性,3~7 月和 11 月为发病高峰,发病 5 岁以下儿童占 92. 86%,男女性别比为 1. 56 ∶1,职业分布以散居儿童、幼托儿童、学生为主。2010-2016 年病毒核酸检测阳性率 54. 60%,其中 EV71 型核酸阳性占 18. 82%,CV-A16 型阳性占 26. 36%,其他肠道病毒(非 EV71 非 CV-A16)阳性占 54. 82%。结论 2009-2016 年广元市手足口病发病呈明显上升趋势,重症病例感染仍以 EV71 为主,其他肠道病毒感染构成比逐年增加已成为近几年流行优势病原体。手足口病(HFMD)是世界范围广泛流行的传染4 8 6 预防医学情报杂志 2018 年 5 月第 34 卷第 5 期 J Prev Med Inf,May.2018,Vol. 34,No. 5病,多发生于 5 岁以下婴幼儿,重症病例病死率较高,危害严重,是我国法定报告管理的丙类传染病之一[1] 。主要感染病原体为肠道病毒 71 型(EV71)和柯萨奇病毒 A16 型(CV-A16),近几年其他肠道病毒构成比明显上升[2] 同一儿童可因感染不同血清型的肠道病毒而多次发病 [3] 。患者和隐性感染者均为传染源,主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播,常出现暴发或流行[4] ,主要症状表现口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数患者可出现无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性麻痹、神经源性肺水肿和心肌炎等,个别重症患儿病情进展快,可导致死亡[5] 。现对广元市 2009-2016 年手足口病监测资料进行分析,了解手足口病流行特征和病原体的动态变化情况,为手足口病的防控提供依据。1 材料与方法1. 1 数据来源 手足口病报告病例数据来源于中国疾病预防控制信息系统及元市手足口病实验室监测数据,按现住址及发病日期统计。人口资料来源于广元市统计年鉴及“广元市年国民经济和社会发展统计公报”。病原学标本来源于广元市各级医疗机构及疾控机构送检的手足口病临床诊断病例标本。1. 2 病例定义 病例定义参照卫生部《手足口病诊疗指南》(2008 版)及(2010 版),根据患者的临床症状、流行病学调查以及实验室检测结果综合判定。临床诊断病例:在流行季节发病,常见于学龄前儿童,婴幼儿多见,发热伴手、足、口、臀部皮疹,部分病例可无发热。确诊病例:临床诊断病例并具有以下之一:肠道病毒(CV-A16、EV71 等)特异性核酸检测阳性;分离出 CV-A16、EV71、其他可引起手足口病的肠道病毒;急性期与恢复期血清 CV - A16、EV71、其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4 倍以上的升高;急性期血清 EV71 或 CV-A16 IgM检测阳性。重症手足口病:出现手足口病的临床表现,并伴有以下任一神经系统、呼吸系统或循环系统并发症:无菌性脑膜炎、脑炎(包括脑干脑炎)、脑脊髓炎、急性迟缓性麻痹、肺水肿、肺出血,或心肺功能衰竭。口腔癌虽未名列 10 大恶性肿瘤,但其发病率和死亡率却不容忽视。 据 2008 年的全球统计,口腔癌年新发病例约 274,000 例,年死亡病例约 127,000 例;其中, 2/3 发生于 40~60 岁的青壮年男性, 2/3 病例发生在发展中国家。 更为重要的是,口腔癌本身及其治疗过程,往往会造成重脏器功能的损伤及面容的破坏,从而影响患者的社会交往。古人云:上医治未病,而非已病。 疾病的预防重于治疗,而要预防疾病,首先要明确疾病的相关危险因素。 2005年,WHO 将口腔癌定义为好发于烟酒嗜好者的肿瘤。 但口腔癌的危险因素并非仅限于烟酒,约 30% 的患者并无烟酒嗜好。 因此,明确口腔癌的相关危险因素,具有十分重要的现实意义和临床价值。肿瘤的发生与个体所处的环境、生活习惯有关。 有关口腔癌发生的相关危险因素,国内尚无研究报道。 该研究组织全国 8 家单位,对口腔癌的相关危险因素进行了深入的流行病学调查。 调查内容包括身高、体重、腰围、臀围等人体测量指标,文化程度、经济收入、职业、婚姻等社会经济状况,饮食结构,日常饮料情况,饮用水是否处理,运动情况以及全身系统性疾病史等。该研究历时 3 年,对口腔癌患者及正常人群进行了病例 - 对照研究,取得了一些重要发现,例如腰臀比、牛奶和饮用水的保护作用、过滤嘴烟的危害性以及经济收入的影响等。 这些结果,为深入探讨口腔癌的发病机制,制定合理的预防措施提供了重要参考,是国内口腔医学界首次联合进行的大规模口腔癌流行病学调查研究,具有重要的示范和指导意义(注:本文所称口腔癌系指口腔鳞癌)。进行口腔癌相关危险因素的流行病学调查,为口腔癌的预防提供依据。 方法:采用流行病学问卷调查方法,在国内 8 个城市进行多中心大样本病例 - 对照研究。 调查内容主要包括个人基本情况、全身疾病和口腔疾病史、口腔卫生习惯、吸烟与被动吸烟、饮用水及常用的饮料情况、运动及劳动情况、家族史等 7 个方面。 采用 SAS 8.2 软件包对数据进行 t 检验或 χ 2 检验,采用 Logistic 回归分析各因素与罹患口腔癌的关系。 结果:经常参加运动、饮用牛奶、饮用水处理、高血压、口腔白斑、不良修复体、吸烟史、戒烟史、吸有过滤嘴烟等在病例组和对照组之间有显著差异( P<0.05 )。吸烟时间越长、吸烟量越大,危险度越高( OR 分别为 3.57 、 4.78 )。运动、饮用牛奶及饮用水处理可降低口腔癌的危险( OR 分别为 0.48 , 0.48 和 0.53 )。 结论:吸烟是口腔癌发生的重要因素,吸过滤嘴烟不能降低口腔癌的发生;口腔癌是头颈部常见的恶性肿瘤, 与口咽癌一起,位列全身恶性肿瘤的第 6 位;在一些高发地区,每年新增病例甚至占男性恶性肿瘤的 25% [1] 。 口腔癌的治疗往往给患者带来重要脏器功能的丧失,包括语言不清、吞咽困难、进食障碍等,以及面部容貌的改变,影响患者的生存质量。 因此,口腔癌的预防显得尤为重要。口腔癌的危险因素多种多样,有研究认为,其与人们的饮食、生活习惯相关。 为明确口腔癌发病的相关危险因素,我们联合全国 8 家单位,采用病例对照方法, 进行口腔癌相关危险因素的流行病学调查,现将结果总结报道如下。1 材料与方法本次调查联合的 8 家单位分别是首都医科大学附属北京口腔医学院、 上海交通大学医学院附属第九人民医院、广西医科大学附属口腔医院、江苏省口腔医院、山东省立医院、武汉大学口腔医院、中南大学湘雅医院口腔科和中山大学附属口腔医院。调查表的设计参照了我们已有的 2 个队列研究调查表 [2] ,并咨询了相关的口腔颌面外科专家。 调查以口腔癌患者为研究对象,匹配相同性别、年龄差小于 2 岁的正常人群为对照,进行以下 7 方面的比较:个人情况,包括身高、体重、文化程度、婚姻状况、经济条件等;全身疾病和口腔疾病史;口腔卫生习惯;吸烟与被动吸烟史;饮用水及常用的饮料情况,包括饮酒史;运动及劳动情况;家族史。本次调查制定了专门的项目操作规程、 调查员培训手册、调查表编码手册,对于调查表中的每一项目都做了具体规定。 各家单位的负责人员及调查人员进行统一的会议培训, 调查进程中的问题通过电话和邮件相互沟通,协调统一。所有收集的资料都进行 2 次独立编码, 2 次上机,并对每个变量进行范围和逻辑性校对,以确保质量。 原始数据的输入采用 Access 数据库系统。 资料整理与分析采用 SAS 8.2 软件包进行。 连续性变量等级的划分, 结合专业知识或按照对照的三分位或四分位确定。 病例和对照的均衡性检验采用 t 检验或 χ 2 检验。 以 Logistic 回归分析的比数比( OR )及其95% 置信区间( CI )评价各因素与口腔癌的关系, OR及其 95% CI 采用非条件 Logistic 回归模型计算,所有统计分析均采用双侧检验。 P<0.05 为差异具有显著性。2 结果2.1 个人情况本研究共收集有效研究对象 458 例,共 229 对;其中,男 142 对( 66.4% ),女 72 对( 33.6% ),病例组平均年龄为( 53.7±10.2 )岁,对照组平均年龄为( 55.3±11.1 )岁, 2 组年龄差异无统计学意义( P=0.177 )。比较 2 组体重指数( BMI= 体重 / 身高)和腰臀比( WHR )的差异,用以分析口腔癌是否与肥胖有关。体重指数: 男性病例组为 22.83±3.28 , 对照组为23.54±2.47 ,两者差异无统计学意义;女性病例组为22.31±2.88 ,对照组为 23.58±4.11 ,两者差异亦无统计学意义。 腰臀比:男性病例组为 0.92±0.12 ,对照组为 0.87±0.07 ,两者差异有统计学意义( P=0.001 );女性病例组为 0.90±0.11 ,对照组为 0.84±0.07 ,两者差异亦有统计学意义( P=0.002 )。 腰臀比的单因素分析显示,相对于 WHR<0.85 而言, WHR≥0.9 的 OR 值为 3.13 ( 1.79 , 5.26 , P=0.000 )(表 1 )。运动、饮用牛奶及饮用水处理可降低口腔癌的发生。口腔癌是头颈部常见的恶性肿瘤。 虽然近年来有不少肿瘤的治疗效果得到了很大提高, 但口腔癌的 5 年生存率始终徘徊在 50% 左右 [3] 。 口腔癌的治疗往往给患者带来语言、吞咽等功能丧失,以及作为重要的外貌特征的颌面部容貌改变, 从而影响患者的社会交流。因此,口腔癌的预防和早期诊断显得尤为重要。本研究在全国范围内选择 8 个地区,以口腔癌的预防为目的, 对口腔癌的相关危险因素进行病例对照研究。3.1 口腔癌与全身状况的关系肿瘤的发生是多因素共同作用的结果, 包括局部不良刺激和全身状况,以及个人的生活环境、生活习惯等 [4] 。虽然有不少研究致力于探讨口腔癌与饮食习惯、卫生习惯的相关性,而口腔癌与全身系统性疾病的关系鲜有文献报道。高血压是现代人的一种常见疾病, 其发生与饮食习惯、运动状况、肥胖及精神压力等因素有关。 高血压可引起全身多个系统的生理病理改变。 本研究发现,口腔癌患者中,伴高血压病史的人数比例显著高于对照组人群; 同时, 反应机体肥胖程度的腰臀比,在口腔癌患者中也显著大于对照组。提示口腔癌的发生可能有与导致肥胖、 高血压发生类似的危险因素。本研究就运动状况在 2 组人群中进行调查,结果显示,口腔癌患者无论是主动参加体育运动,还是日常的步行、骑自行车等有氧运动,都明显少于对照组人群。运动对心血管系统具有保护作用,并能抑制肥胖的发生;而运动是否是口腔癌的保护因素,有待进一步证实。有调查报告认为,口腔癌的发生与社会地位、经济状况有关,大多发生在社会底层人群和低收入者 [5] 。本研究就个体生活环境进行了调查, 发现经济收入在一定程度上有显著影响:相对于家庭年收入 <1 万元的家庭而言, 家庭年收入 >1 万元是一个保护因素。 但家庭年收入 >3 万元与收入 1~3 万元相比, 2组间无统计学差异。就我国同一地区人群的职业、婚姻、所受教育等方面进行病例对照比较,亦未发现统计学差异。 这一方面说明经济状况在一定程度上可能影响口腔癌的发生,另一方面也说明,我国与西方国家在口腔癌发生的社会环境方面存在差异。3.2 口腔癌与口腔环境的关系口腔癌与口腔黏膜癌前病变关系密切, 其中口腔黏膜下纤维性变 ( oral submucous fibrosis , OSF )、扁平苔藓( oral lichen planus , OLP )、口腔黏膜白斑( leukoplakia , OLK )尤其受到重视。本调查显示,口腔黏膜白斑的发生率在病例和对照组之间存在显著差异,与以往的研究结果一致。 因此,积极防治口腔黏膜白斑,仍是预防口腔癌的重要措施之一。而扁平苔藓和黏膜下纤维性变在 2 组中无显著差异。 究其原因,口腔扁平苔藓多就诊于口腔黏膜科,口腔癌多就诊于口腔颌面外科,因此,对口腔黏膜病的诊断率可能较低;而黏膜下纤维性变的发生多具有地区性,在我国多见于咀嚼槟榔的湖南等地区, 而本次调查涉及全国多个省份, 统计的总体样本中未显示出统计学差异。本研究还就龋齿、牙周病、口腔病毒感染和真菌感染的发生情况进行了调查。 这些口腔病变与口腔环境,包括清洁度、酸碱度、有氧情况 [6] 等互为因果关系,是否是口腔癌发生的诱因,尚不明了。 尽管本调查显示 2 组差异无统计学意义,但就绝对值而言,病例组口腔病变的患病率高于对照组。另外,本调查发现,病例组饭后漱口的比例明显高于对照组( OR=3.31 ),查阅文献,并未发现相类似的报道。 鉴于本调查中的饭后漱口并未区分清水漱口还是漱口液漱口,故需进一步的研究区分,才能合理解释。尽管大多数学者认为不良义齿修复是口腔癌的诱因之一,但也有相反的意见。修复义齿对口腔黏膜傅锦业,等 . 口腔癌相关危险因素的流行病学调查分析FU Jin-ye, et al. Epidemiologic study of risk factors of oral cancer 321 · ·的影响包括机械性物理刺激和材料的化学刺激。 研究认为,机械性创伤刺激对口腔癌发生的影响甚小,因为在易受创伤的舌尖、硬腭等部位,发生癌变的几率远小于其他部位 [7] 。 而材料的化学刺激,大多数修复义齿的材料都是普遍常用的, 并经过多年的临床应用,证实是安全可靠的。 本研究显示,尽管 χ 2 检验提示不良义齿修复的发生率在 2 组间有统计学差异,但多因素分析显示并无统计学意义。 因此,不良义齿修复与口腔癌发生的关系,仍有待于进一步研究。3.3 口腔癌与烟草、饮品的关系口腔癌与烟酒嗜好的相关性研究已有报道。 无论是国内的研究还是全球性的调查都一致认为,口腔癌的发生与烟草摄入、过度饮酒密切相关 [8-9] 。本研究亦显示,病例组的吸烟比例高于对照组;开始吸烟年龄小于 20 岁,或每天吸烟量大于 20 支,都是罹患口腔癌的危险因素。进一步分析发现, 病例组吸带过滤嘴烟的比例高于对照组。 已有研究证明, 无烟烟草( smokelesstobacco )的致癌性并不低于有烟烟草,即过滤嘴并不能降低烟草致肿瘤的危险性 [10-12] 。这一研究结果尚未在国内被广泛认识,而大多数人认为,过滤嘴可以降低烟草的危害。本研究中,病例组吸烟人数比例高于对照组,他们为降低烟草的危害而选择带过滤嘴烟,同时因为有了过滤嘴, 无意中又增加了烟草的吸入量,其结果是促进了口腔癌的发生。本研究发现,病例组戒烟的比例高于对照组。进一步分析发现, 病例组的戒烟行为多发生在被诊断为口腔癌之后。说明病例组在发现疾病后,多主动采取戒烟行为。 由此推测,烟草的危害众所周知,而每个人对此采取的行为不同: 有的采用过滤嘴 (病例组),有的减少吸食的数量(对照组),有的在发现疾病后才采取戒烟措施。因此,一方面要加强相关知识宣传的全面性,另一方面应推广更有效的戒烟措施。本调查显示,对照组饮用牛奶和处理过的饮用水的比例高于病例组。 多因素分析显示,饮用牛奶是避免罹患口腔癌的保护因素。 饮食结构被认为是仅次于烟草的第 2 个肿瘤可控因素 [13] 。 有研究提出食用蔬菜、水果等抗氧化剂以降低口腔癌的发病危险 [14] ,而牛奶和饮用水的作用尚不清楚。 牛奶中含有各种蛋白质和生物活性因子,饮用水中含有不同程度的微生物和矿物离子,其对口腔黏膜的作用有待于进一步研究。总之, 口腔癌的发生是各种危险因素共同作用的结果, WHO 认为, 烟草是最重要也是最可避免的危险因素之一。本研究显示,过滤嘴并不能降低烟草对口腔癌的刺激作用;运动、饮用牛奶和饮用水处理对口腔黏膜具有保护作用, 其作用机制有待于进一步研究。[摘要]目的 分析个性化护理对肝癌介入术术后恶心呕吐反应的效果。方法选择 2014 年 6 月至2017 年 12 月在我院就诊的肝癌患者 30 例,均接受介入治疗,随机分入两组,对照组给予常规护理措施,观察组给予个性化护理,对比两组术后恶心呕吐发生情况。结果 术后两组的恶心呕吐发生情况,观察组患者相对症状较为轻微,对照组的恶心呕吐症状较为严重,P <0. 05。结论 个性化护理的应用可以缓解肝癌介入术患者围术期的不良情绪,预防恶心呕吐发生,减轻术后的胃肠道不适反应,值得推广。[关键词]个性化护理;肝癌;介入治疗;恶心呕吐[中图分类号]R473. 6 [文献标识码]B [论文编号]1004-0951(2018)05-0629-03肝癌在我国的发病率高,而早期发病的症状不明显,许多患者在确诊时已失去根治手术的机会,此时介入疗法是重要的微创疗法,逐渐成为首选治疗方法,多数患者经介入治疗后相关症状会明显缓解,提高生存质量[1,2] 。由于介入治疗是一种侵入性操作,加上在化疗药物的影响下,患者术后可能出现严重的胃肠道反应,影响到治疗的顺利进行。有学者指出,介入治疗前需常规禁食12 h、禁水6 h,术后禁食 6 h;长时间的禁食可能引起相关胃肠道不适反应[3] 。为减轻患者术后的恶心呕吐等不良反应,促进术后康复,我院将个性化护理渗透到围手术期,取得良好效果,现报道如下。9 2 6 内蒙古医学杂志 Inner Mongolia Med J 2018 年第 50 卷第 5 期1 资料与方法1.1 一般资料 在 2014 年 6 月至 2017 年 12 月我院接受介入治疗患者中选出 30 例肝癌患者,患者均确诊为肝癌,排除伴精神疾病、交流障碍者。30 例患者以随机数字表法分组,对照组 15 例,男 10 例,女 5 例,年龄 20 ~ 80 岁,平均(63. 49 ± 10. 44)岁。观察组 15 例,男 11 例,女 4 例,年龄 22 ~ 82 岁,平均(63. 56 ± 10. 27) 岁;两组的一般资料无明显差异,P >0. 05,有可比性。1. 2 方法 对照组给予常规护理措施,主要包括介入术前的健康宣教、饮食管理、介入术后的基础护理等。观察组给予个性化护理:(1)温馨的环境护理。病房内保持清洁、整齐、安静,若患者经济条件许可,尽量可为其安排单间病房;而多人病房,护士引导患者之间相互交流,相互理解配合。每日给病房开窗通风,保持病房清洁、无异味;叮嘱保洁员及时清理病房内的排泄物、污物等。(2)个性化的心理干预。术前责任护士多与患者交流沟通,了解患者的心理状态,部分患者对介入治疗不了解,心理压力较大,在确定方案前到病房现场说教,介绍介入术的安全性、有效性等,增强患者自信心。在患者负面情绪有所缓解后,护士给患者讲解手术需要配合的事项、手术过程、术后可能出现的不良反应等,让患者对介入术形成感性认识。若患者对手术依然有较多的疑虑,则给患者介绍手术医生,强调手术医生的资质、手术成功经验、取得的研究成功,增强患者自信心。在术后,患者回到病房后,床旁责任护士立即告知患者手术成功,安抚患者紧张的情绪。在术后出现不良反应时,护士耐心给其讲解不良反应发生的机制、处理措施等,如出现恶心呕吐时,护士轻柔的给患者按摩腹部,让患者想一些开心的事情,转移注意力;给患者准备冰水,让患者口含冰水,缓解恶心症状。(3)饮食管理。将传统的禁食禁水时间改为:术前 1d 让患者正常饮食,在术前 6 h 叮嘱患者进食 200 ~300 ml 的无渣流食,在术后2 h,询问患者的感受,若患者无不适反应,则可给患者进食少量流食,逐渐根据患者的胃部舒适度适当增加饮食,到术后 6 h 左右可恢复正常饮食。叮嘱患者在每次进食结束后坐着或是站起来走动,避免刚吃完躺下引起食物反流至口腔产生恶心呕吐。在术后叮嘱患者多饮水,每日饮水量在 2 500 ~3 000 ml 之间,促进药物代谢。(4)术后疼痛管理。部分患者对疼痛的敏感度较高,术后护士询问患者的疼痛情况,通过语言、非语言等方式交流,引导患者淡化疼痛的意念,减轻疼痛引起的焦躁、烦闷等情绪;必要时可遵医嘱给患者用药缓解疼痛感。(5)恶心呕吐的预防及处理。术后患者清醒后手把手指导患者肌肉放松、呼吸放松等放松调节法,减轻心理压力引起的顽固性呃逆。在患者术后出现呕吐后,护士立即让患者保持仰卧位,头部偏向一侧,并示范指导患者深呼吸,在呕吐结束后,指导患者漱口,或进行相应的口腔清洁护理,保持口腔健康,若恶心呕吐症状严重者,告知医生处理。1. 3 观察指标 观察两组的恶心呕吐发生情况。分级:0 级为无恶心呕吐症状,1 级为轻度恶心呕吐,2 级为中度恶心呕吐,3 级为重度恶心呕吐。1. 4 统计学方法 使用 SPSS 17. 0 软件对等级资料的对比采用 Ridit 检验,P <0. 05 有统计学意义。2 结 果观察组患者相对症状较为轻微,对照组的恶心呕吐症状较为严重,差异有统计学意义(P <0. 05)。见表 1。表 1 两组的术后恶心呕吐发生分级组 别 0 级 1 级 2 级 3 级观察组 5(33. 33) 8(53. 33) 2(13. 33) 0(0. 00)对照组 3(20. 00) 3(20. 00) 5(33. 33) 4(26. 67)Z 值2. 193P 值<0. 053 讨 论恶心呕吐是肝癌介入术后的一种常见不良反应,主要是因化疗药物毒副作用引起的,也有部分患者因为栓塞剂反流到胃十二指肠供血动脉引起恶心呕吐。一般轻微的恶心呕吐会造成患者的紧张情绪,影响到患者正常休息,而重度的恶心呕吐则会引起水电解质失衡、酸碱失衡以及各种紧张情绪,而紧张情绪又反过来加重恶心呕吐症状,形成恶性循环[4,5] 。近年来不少学者研究指出:心理因素在介入术后恶心呕吐的发生发展中占据着重要的地位。为减轻术后的恶心呕吐反应,促进术后康复,我科引入个性化护理,结合患者的个体化特点开展个性化护理服务。以术前温馨的病房环境护理和心理护理纾解患者的情绪,在温馨舒适的病房环境中平和患者的情绪,同时结合患者的不良情绪特点、文化背景等采用不同的心理干预措施,循序渐进的排解患者不良情绪,帮助患者正确认识介入治疗,建立乐观的态度,积极配合医护人员的各项操作。在术后也根据患者的情绪表现适当采用语言、非语言等方式疏导患者紧张、恐惧等情绪,保持心情的平和,避免心理因素引起的恶心呕吐反应 [6] 。加强术前术后的饮食管理,避免食物的刺激,并以科学的饮食管理减轻介入术对患者胃肠道的刺激性,减轻恶心呕吐反应。同时结合恶心呕吐出现的原因,从药物、心理等方面找准原因,采取有效的预防护理对策,在术后立即通过体位管理、心理情绪管理等预防恶心呕吐发生,若发生恶心呕吐,患者及时在护理人员的指导下自我调节,避免恶心呕吐的进一步进展,减轻恶心呕吐的危害。研究结果显示:观察组患者术后的恶心呕吐症状发生分级明显低于对照组。综上所述,个0 3 6 内蒙古医学杂志 Inner Mongolia Med J 2018 年第 50 卷第 5 期性化护理应用于肝癌介入治疗患者中效果显著,帮助患者保持平和的心态,减少恶心呕吐的发生,促进术后康复,值得推广。我国的口腔专业护理是在护理学和口腔医学的学科交叉中发展起来的,是研究有关口腔疾病的预防保健、治疗及康复过程中护理理论与技术的综合性应用学科,既具有护理学的基础理论和实践,又突出了口腔医学的专业特点和特殊的专科护理技巧 [ 1-2 ] 。 我国的口腔专业护理经过几十年的实践摸索,已取得了较大发展。 但是,口腔专业护理教育发展较慢,与国外相比仍有一定的差距,滞后于口腔医学和口腔专业护理工作的发展,尚不能满足我国口腔医学临床工作的需求。 发展具有中国特色的口腔专业护理教育与认证体系,对提高口腔专业护士素质、提升口腔专业护理质量有重要意义。1 我国口腔专业护理教育与专业认证现状1.1 口腔专业护理学历教育体系不健全我国从事口腔专业护理工作的护士在校期间多接受通科护理教育,其课程设置更适应于临床内、外科等护理工作的需要,而口腔专业护理相关课程的学时极少,全日制大专层次课程项目《五官科护理学》(一般包含口腔专业护理学内容)的学时数仅占总学时数的 3% 甚至更低,并且缺乏实践 [ 3 ] 。这种现状不能满足口腔专业护理的需求。 这些护士在进入口腔医疗机构工作后,口腔专业知识、技能缺乏,难以在较短时间内胜任工作,仍需进一步的培训 [ 4 ] 。 尽管国内有少数中等、高等职业院校的中专、大专学历层次提供口腔专业护理方向教育 [ 3 , 5 ] ,但课程设置中口腔基础医学知识、口腔专业护理部分学时数仍较少,招生人数有限,尚不能满足口腔专业护理人才需求。 另外,我国目前还缺少系统的专业教材,大多借鉴口腔医学专业的相关教材或教师自编教材进行授课。 学生所获得的知识系统性差。 而在西方等发达国家,则有较为完善的牙科助理教育培训体系和完善的教材体系, 并设有规范、系统的教育机构,学习内容包括基础医学知识、口腔医学知识和口腔专业护理操作技术等 [ 6-7 ] 。 近年来,有些国家已经开始在大学中培养相应的高素质人才 [ 8 ] 。 发展口腔专业护理学历教育是提高口腔专业护士素质和口腔专业护理质量的有效途径。 国内护理教育工作者有必要对口腔专业护理的课程设置、教学目标、临床教学、教材建设等方面进行积极的探索。1.2 口腔专业护理在职培训现状由于我国口腔专业护理学历教育体系尚不完善,口腔专科医院、综合医院口腔科、口腔诊所成为护士接触并学习口腔专业知识与技能的主要场所。 但由于人力不足、师资力量缺乏等问题,多数口腔医疗机构的护理人员缺乏应有的在职培训机会,多是“师傅带徒弟”式的不规范的培训方式。 尽管极少数医院有相关培训 [ 9 ] ,个别有条件的医院培训内容涵盖范围较广泛 [ 5 ] ,然而,由于在职培训缺乏理论和实践的系统性和规范性,知识点零碎,作为对初学者的教育形式其作用有限,教育质量不能得到充分的保障。 另外,医院作为用人单位,选拔人才后仍需培训才能适应工作需要,增加了用人单位的人力成本、临床护理管理者的工作量及工作压力,同时也增加了新入职护士的压力。1.3 缺少口腔护理专业专科护士认证体系口腔医学专科性突出,在欧美、日本等国家,配合口腔科医师进行口腔治疗的是牙科助理( dental assistant )(美国等) [ 10 ] 、齿科卫生士( dental hygienist )(日本) [ 11 ] 或牙科手术助理员 / 牙科护士( dental surgery assistant/dental nurse )(英国、中国香港等)[ 12-13 ] 等。 其资历要求、执业资格、执业范围等有相应的法律规定约束 [ 11 , 14-15 ] 。 申请者在具备规定的培训资历并通过规定的考试后,可通过相应的专业协会或卫生行政部门认证获得执业资格;在某些国家,获得基本的牙科助理资质后还可以通过继续学习和专科资格认证考试, 获得高级别的助理资格,扩展自己的专业领域范畴 [ 16 ] ,如正畸专业护士 [ 17 ] 、种植专科卫生士、牙周专科卫生士 [ 18 ] 等。 在我国,配合牙科医生治疗的工作人员主要为经过注册的执业护士,但缺乏口腔专科护士相应的职业定位与分类 [ 19 ] ,口腔专科护士认证体系的缺失,严重制约了我国口腔专业护理学的发展。2 展望2.1 发展口腔专业护理学历教育教育是一个专业生存发展的基础,护理教育水平的高低直接影响护理工作的质量和学科的进步 [ 20 ] 。 随着口腔医学、护理学的不断发展,为提高口腔专业护理工作的质量,口腔专业护理教育的发展和专科认证体系的建立迫在眉睫。DOI : 10.3761/j.issn.0254-1769.2012.02.035作者单位: 100081 北京市 北京大学口腔医院护理部通信作者:李秀娥, E-mail : lixiue1216@163.com王春丽:女,本科,主管护师,总护士长, E-mail : wcl310@yahoo.com.cn2011-09-01 收稿我国口腔专业护理教育现状和展望王春丽 杨国勇 李秀娥 甘露 尹凤【摘要】 回顾了我国口腔专业护理教育与认证现状,包括教育体系不健全和专业认证缺失等;在此基础上提出了发展方向,包括发展多种形式的口腔专业护理教育、建立专科认证体系以提高口腔专业护理质量、扩大服务范围等。【关键词】 口腔; 护士; 教育,护理【 Key words 】 Mouth ; Nurses ; Education , Nursing·护理论坛·183 · ·中华护理杂志 2012 年 2 月第 47 卷第 2 期 Chin J Nurs , February 2012 , Vol 47 , No.22.1.1 建立多种层次、多种形式的口腔专业护理教育体系对于目前中专、 大专学历层次的口腔专业护理教育,可适度降低基础医学和通科护理学的学时数,增加口腔基础医学和口腔专业护理学课程的学时数。 部分课程内容可以充分融合,如在解剖学课程中,适当缩减全身系统解剖的内容,细化口腔颌面部解剖和牙齿解剖内容等。 临床实习以口腔专科医院或综合性医院口腔科为主。 对于本科学历层次的口腔专业护理教育, 可增加口腔专业护理教学模块或选修课程,以培养一批口腔专业方向人才 [ 21 ] 。 这种口腔专业护理教育体系既保证了目前国内护理教育医学基础知识扎实的优势,克服了西方牙科助理培训体系缺乏护理基础知识的缺点,又与国内“先是医学生,之后才是口腔科医学生”的口腔医学教育理念及口腔医学的发展方向相匹配 [ 22-23 ] 。2.1.2 加强师资队伍建设和教材建设由于目前开设口腔专业护理方向的院校数量有限,相关的师资力量非常缺乏,部分高校课堂授课教师由口腔专业护士兼任。 受到当前护理学专业课程体系及口腔医(学)院护理工作现状的影响,尽管目前相关专业方向的实习护生规模有所提高,但口腔专业护理的课堂和临床教学仍是较为薄弱的环节,应注重提高临床护理教师的教学能力,为口腔专业护理教育培养合格的师资队伍。 虽然在个别高校目前有部分口腔专业护理方向的研究生导师,但与临床需求相比,数量仍很有限,口腔医(学)院护理管理者应注重对高学历护士教学、科研能力的训练,为培养口腔专业护理方向的研究生创造条件。目前虽有数种口腔专业护理教材,但数量不多,水平不一。 编写适合于不同层次的、内容涵盖口腔基础医学和口腔专业护理的系列教材,是提高口腔专业护理教育水平的必要条件。2.2 加强在职培训和继续教育应通过多种形式,如国内外进修学习、院内定期培训、有条件的单位举办不同范围内的讲座、学术会议等,来提高口腔专业护士素质,满足临床工作的需求。 还可利用网络等形式,提供专业培训,能够在更广泛的范围内为提高口腔专业护士的素质提供良好平台。 此外,还应在成人高等教育、网络教育、高等教育自学考试等形式的护理学专业继续教育课程体系中设立口腔护理模块,为口腔科护士在职学习提供便利条件。2.3 建立口腔专科护士认证体系充分发挥护理人员的专业技术水平和能力,发展专科化的护理已成为许多国家临床护理实践发展的策略和方向。 专科护士( Clinical Nurse Specialist , CNS )是指在某一特殊或者专门的护理领域具有较高水平和专长的专家型临床护士。 近年来,专科护理发展迅速,国内已先后开展了急诊、糖尿病、ICU 、手术室和肿瘤的专科护士培训和认证 [ 24 ] 。 中国口腔专业护理与其他国家牙科助理相比,其优势在于严格而规范的医学、护理学专业培养,口腔专业护士在学历层次、发展潜力等方面都优于牙科助理,适应于中国口腔医学的教育体系。 口腔专业护理作为一个专科特色鲜明的学科,护士执行的各项操作具有口腔专业特点,因此建立相应的专科护士认证体系符合国家对护士规范化发展的总体要求,是口腔专业护理发展的趋势。 护士作为口腔卫生保健系统的重要力量,将被赋予更多的责任,除了完成椅旁护理外,还可对患者进行就医指导、出院指导及口腔保健,使护理任务扩大到对患者个体、家庭、社会的全方位护理,乃至从疾病到健康的全过程 [ 15 ] 。 随着更多具有口腔专业护理背景的护士进入临床,口腔专业护经口气管插管是将导管经口插入气管从而建立气体通道,维持呼吸功能的抢救措施 [1] ,其具有操作简便、创伤小、易于排痰、并发症少等特点,常成为临床抢救急危重症患者的首选措施 [2] 。 长期以来,对于危重、昏迷等生活不能自理的患者,临床上一直延用传统的口腔护理方法 [3] 。 但对于经口气管插管患者,传统方法不易于操作 [ 4] ;且棉球不易擦净牙表面的菌斑及软垢 [5] ;不能有效的清洁患者口腔上腭、颊部及舌面上的污垢及血迹, 增加了口腔感染及其他并发症发生的机会 [6] 。 目前,国内尚无统一的针对经口气管插管患者这一特殊人群的口腔护理干预指南。因此, 护理学界和口腔医学界都把如何提高经口气管插管患者口腔护理质量作为前沿课题之一 [7] 。 为预防经口气管插管患者口腔感染及呼吸机相关性肺炎的发生, 护理人员不断对其口腔护理操作方法进行探索和改良 [8-9] ,力求找出清洁效果最明显、不良反应相对较小的方法。 其发展经历了棉球擦拭法、口腔冲洗法、擦拭 + 冲洗法 , 其中擦拭 + 冲洗法是棉球擦拭法与口腔冲洗相结合的一种新型的改良方法。 部分研究 [10] 得出结论,擦拭 + 冲洗法在改善口腔清洁效[ 收稿日期 ] 2013-11-22[ 作者简介 ] 王叶(1988- ),女,湖南新化人,硕士,护士。[ 通讯作者 ] 覃惠英( 1966- ),女,广东清远人,硕士,主任护师,护理部主任,硕士研究生导师。50第 11 期 王 叶等:经口气管插管患者 2 种口腔护理的效果 Meta 分析果、减轻口腔并发症等方面优于其他法,而牙刷 + 冲洗法的清洁效果最佳。 尽管目前已有大量研究对牙刷 + 冲洗法与棉球擦拭法的清洁效果进行了比较 [11-14] ,但目前国内尚无关于经口气管插管患者使用牙刷 +冲洗法与使用棉球擦拭法 2 种方法口腔清洁效果比较的系统评价或 Meta 分析。 本研究拟 Meta 分析来明确牙刷 + 冲洗法较棉球擦拭法的优势,为以后同类研究提供参考。1 资料与方法1.1 资料收集 收集国内外各数据库(万方、 CNKI 、VIP 、 PubMed 、 The Cochrance Library 、 Sinomed ) 的经口气管插管患者使用牙刷 + 冲洗法与使用棉球擦拭法进行口腔护理的临床对照试验的相关文献, 语言种类限制为中文和英文。 检索词主要是:经口气管插管、口腔护理、牙刷、呼吸机相关性肺炎, oral hygiene ,intensive care unit , critical care , toothbrush , ventilated-associated pneumonia 。1.2 文献纳入标准 研究对象: 入住重症监护室,建立经口气管插管机械通气的患者;研究类型:临床对照的前瞻性试验;干预措施:牙刷 + 冲洗法与棉球擦拭法之间的比较; 结局指标包括以下指标中的 1项或多项:呼吸机相关性肺炎发生率、口腔异味发生率、口腔溃疡发生率、牙菌斑指数、机械通气时间;资料收集方法正确,患者同质性较好。1.3 文献排除标准 原始文献实验设计不严谨、报道信息太少等无法利用的文献; 文献数据资料收集不全、结局指标无法提取等;重复报告文献。1.4 文献质量评价 对于完全随机分配的文献,采用 Jadad 量表 [15] 进行质量评价,总分 5 分, 1~2 分为低质量, 3~5 分为高质量。 而未采用完全随机分配的文献(如根据入院顺序、入院号、生日单双数等分配方案进行分组),根据“非随机对照临床使用治疗评价标准与记分表” [16] 进行评分,评分达 8 分及以上者为高质量 [17] 。1.5 统计学方法 使用由国际循证医学协作组( The Cochrane Collaboration ) 提供的 Revman 5.1 对资料数据进行处理。 二分类变量资料的效应指标采用 RR ,连续性变量资料的效应指标采用 WMD 。用 Z检验得到纳入文献合并统计量的概率 P 值。 若 P≤0.05 ,则认为纳入文献的合并统计量有统计学意义。用 I 2 来表示异质性的大小 [18] , I 2 <25% 为低度异质性;I 2 位于 25%~50% 为中度异质性; I 2 >50% 为高度异质性。 本研究中,采用 P 值和 I 2 同时来判断纳入文献的异质性。对纳入文献进行异质性分析时,若同时满足 P>0.05 且 I 2 <50% , 则认为各研究的异质性不明显,否则需进行亚组分析来分析异质性可能的来源。当结果出现显著异质性时使用随机效应模式; 无异质性时,使用固定效应模式。2 结果2.1 纳入文献概况 共检索到国内外文献 503 篇,根据纳入标准,文献进行质量评价,最终有 21 篇文献进入 Meta 分析,发表年份为 2008 — 2012 年,其中外文文献 4 篇 , 中文文献 17 篇 , 共包括患者 2 494 例。纳入的 21 篇文献均制定了明确的纳入排除标准,报告了各组的基线情况,包括患者的年龄、性别、疾病种类、气管插管留置时间等,且均具有可比性。 纳入研究的结局指标共有 5 个, 包括二分类资料和连续性资料。二分类资料包括:呼吸机相关性肺炎的发生率、口腔异味的发生率以及口腔溃疡的发生率;连续性资料包括:牙菌斑指数、机械通气时间。 文献检索筛选结果见图 口腔护理既能保持患者口腔清洁, 也能预防口腔疾病的发生 [40] ,建立经口气管插管是临床上抢救和治疗急危重患者的重要手段之一 [41] 。 经口气管插管患者的口腔护理方法最常用的就是棉球擦拭法,但近年来越来越多的临床护理人员发现, 棉球擦拭法不能彻底有效的清洁口腔。 本研究应用较为可靠的 Meta 分析方法来对此进行分析,结局表明经口气管插管患者使用牙刷 + 冲洗法较使用棉球擦拭法者其呼吸机相关性肺炎的发生率、口腔异味发生率、口腔溃疡发生率以及牙菌斑指数都要低, 但对于机械通气时间能否缩短这一结局指标根据分析结果尚不能得出结论,尚需要进行更多的研究来探讨。此次研究结果为临床上使用牙刷 + 冲洗法为经口气管插管患者进行口腔护理提供了证据。3.1 牙刷的清洁作用较棉球擦拭更好 牙刷是正常人保持口腔卫生的常用工具,也是去除牙菌斑、刺激黏膜最有效的用具之一 [41] 。 牙刷的摩擦力可较好地去除口腔黏膜及牙间隙附着的痰痂等, 减少患者口咽部细菌的定植及预防口腔感染, 对降低呼吸机相关性肺炎的发生率具有重要意义。 棉球擦拭法使用棉球进行口腔清洁,棉球多为脱脂棉制作,吸水后虽然钝性擦拭的力度足够, 但由于镊子钳夹棉球体积较大,不能有效擦拭牙面的窝沟、龋洞、牙缝等死角部位;同时口腔中的痰痂、血迹等和唾液混合在一起,棉球表面变滑,其擦拭力度更弱,但牙刷可以克服这个缺点 [41] 。 对于牙刷的选择,国内外学者建议使用小儿软毛牙刷。 儿童牙刷刷头小巧,操作灵活,能清除口腔死角的污垢; 且刷毛能与牙缝间隙紧密接触,刷掉牙缝间的食物残渣以及痰痂;同时软毛牙刷与舌面紧密接触, 通过软毛的来回反复刷洗使舌面的浮苔、 痰痂易于脱落洗净。 同时儿童牙刷刷毛柔软,对牙龈刺激性小,不会引起牙龈出血,且能按摩刺激牙周组织, 促进牙龈组织的血液循环和牙周组织的新陈代谢,提高上皮的角化程度,增强牙龈组织的抵抗力。3.2 口腔冲洗的作用机理 经口气管插管患者因不能经口进食,其口腔唾液分泌减少;又被迫处于张口状态,其口腔液体蒸发量增多。这类患者易出现口唇干燥甚至干裂,使得口腔黏膜的屏障功能降低,易出现口腔黏膜损伤。 口腔内水分不足, 口腔内分泌物、痰痂等残留物牢固的依附于舌面、齿面及口腔黏膜上,棉球擦拭法常常难以擦拭干净。口腔护理时进行口腔冲洗,通过水流在口腔里不断流动,可以对整图 11 棉球擦拭法与牙刷 + 冲洗法机械通气时间的亚组分析牙刷 + 冲洗法 传统法 Mean Difference Mean DifferenceStudy or Subqroup Mean SD Total Mean SD Total Weight IV,Fixed,95%CI IV,Fixed,95%CI国内聂惠敏 2011 4.97 1.67 100 7.20 1.83 100 79.0% -2.23[-2.72,-1.74]龙云 2012 10.29 1.93 31 10.16 1.70 30 21.0% 0.13[-0.78,1.04]Total ( 95%CI ) 131 130 100% -1.71[-2.41,-1.28]Heterogeneity Chi 2 =20.04,df=1 ( P<0.00001 ) ;I 2 =95%Test for overall effect Z=7.81 ( P<0.00001 )国外Lorente.L 2012 9.18 14.13 217 9.93 15.39 219 18.9% -0.75[-3.52,2.02]Pobo.A 2009 8.90 5.80 147 9.80 6.10 147 78.4% -0.90[-2.26,0.46]Yao.L Y 2011 12.00 11.00 28 13.60 15.60 25 2.7% -1.60[-8.95,5.75]Total ( 95%CI ) 392 391 100% -0.89[-2.10,0.31]Heterogeneity Chi 2 =0.05, df=2 ( P=0.98 ) ; I 2 =0%Test for overall effect Z=1.45 ( P=0.15 )Test for subgroup differences Chi 2 =1.57; df=1 ( P=0.21 )-10 -5 0 5 10牙刷 + 冲洗法 传统法56个口腔进行湿润, 使口腔黏膜上的细菌吸附能力降低,牢固依附于口腔内的分泌物变松软易于脱落;同时也可以对口腔内牙刷难以触及到的部位进行冲洗,使口腔残渣脱落;然后进行负压吸引,将口腔内的冲洗液及残渣进行清除。 因此口腔冲洗能够湿润口腔黏膜,有效清除口腔内细菌及残渣,对预防口腔并发症及呼吸机相关性肺炎的发生有着重大的意义。 而使用棉球擦拭法时,棉球擦掉的部分口腔残渣,容易掉落在齿龈沟,而沾湿后的棉球基本无粘附作用,不易带出残渣。3.3 牙刷 + 冲洗法用于经口插管患者口腔护理的效果分析 单纯的进行口腔冲洗和口腔擦洗都不能达到口腔清洁的最佳效果。由于冲洗的冲力有限,一般只能起到松软痰痂、牙垢,冲掉口腔深部的食物残渣,而不能有效清除牙菌斑。而牙菌斑是经口气管插管患者发生呼吸机相关性肺炎的重要原因, 只有通过联合牙刷的刷洗增加摩擦力 , 才能使牙齿上的牙菌斑、舌面上的痰痂、舌苔及牙垢易于清除,再加上冲洗液的不断冲洗,使细菌的吸附力明显下降,才能更有效地预防经口气管插管患者口腔并发症及呼吸机相关性肺炎的发生。3.4 本研究的局限性分析 本研究较全面检索了国内外发表的关于经口气管插管患者口腔护理方法中牙刷 + 冲洗法与棉球擦拭法的临床对照试验,并应用 Meta 分析来评价牙刷 + 冲洗法较棉球擦拭法其口腔清洁效果可能存在哪些方面的优势, 为临床上选择牙刷 + 冲洗法为经口气管插管患者进行口腔护理提供了依据。 尽管经口气管插管患者口腔护理的重要性已日益受到重视, 但目前国内尚无足够高级别的循证医学证据能够为临床实践提供指导。 本研究的局限性有:只收集了公开发表的相关文献,未能收集到未公开发表的相关文献,这可能导致发表偏倚,从而影响 Meta 分析的准确性;本研究除了纳入 RCT的文献外,还纳入了 CCT 的文献,虽然对 CCT 文献的质量进行了评估,但还可能会导致偏倚的存在,扩大实验组的效果, 从而影响 Meta 分析的准确性;本研究中纳入的文献主要以中文为主, 资料收集语言也限定为中文和英文,这可能会导致较大的偏倚;本研究的结局指标中包括一些观察性指标如口腔异味、口腔溃疡,虽然根据可能的混杂因素进行了亚组分析, 但亚组分析中, 有些研究间还存在显著异质性。 同时对这些指标的进行判断时,主观性较强,而文献中对盲法交代不清,可能会导致结果的偏倚,影响了 Meta 分析的可靠性及说服力。 所以,仍需要大量大规模设计良好的, 多中心随机临床对照试验来从人体微生物组中寻找更加精准的疾病诊疗分子标记,是当前微生物学研究的国际前沿。人类自身的数十万亿细胞所携带的遗传信息,构成了人类的“第一基因组”,而每个个体携带超过10 000种、总量数十亿的微生物遗传信息的总和构成了人类的“第二基因组”,即人体微生物组 [1] 。人类“第一基因组”及“第二基因组”共同决定了人体健康与疾病状态。在人类基因组计划完成后,美国国立卫生研究院(National Institute of Health,NIH)于2007年底启动了针对“第二基因组”的“人类微生物组计划”(human microbiome project,HMP),旨在·556·华西口腔医学杂志 第 33 卷 第 6 期 2015 年 12 月West China Journal of Stomatology Vol.33 No.6 Dec. 2015 http://www.hxkqyxzz.net通过绘制人体五大部位(口腔、鼻腔、阴道、肠道、皮肤)微生物基因组结构,解析微生物菌群结构变化对人类健康的影响 [2] 。人类微生物组计划掀起了全球微生物组学研究热潮,众多国际顶级学术期刊先后发布了这一研究领域的阶段性成果 [3-6] 。在HMP取得阶段性成果基础上,美国政府于2015年启动了“全民个体微生物组检测项目”,开展大规模人群微生物群落信息研究,旨在以口腔、皮肤及肠道微生物群落为主要研究靶点,将“人类微生物组计划”的研究结果进行临床转化,从“第二基因组”中寻找更加精准的疾病预警分子标记。1 口腔微生物群落是口腔及全身健康的重要标记作为人体微生物群落的重要组成部分之一,口腔微生物群落因取材方便、与口腔及全身健康关系密切,成为HMP及“全民个体微生物组检测项目”的重点关注对象。口腔微生物群落是指定植于人体口腔的微生物集合 [7] ,这些微生物多以生物膜形式组成复杂群落,行使微生物的生理学功能。当与宿主处于平衡状态时,口腔微生物群落可阻止外源性致病菌的入侵,发挥生理性屏障作用;当微生物群落与宿主间生态关系失衡时,可诱发多种口腔慢性感染性疾病,包括龋病、牙髓根尖周病、牙周病、智齿冠周炎、颌骨骨髓炎等,严重危害口腔健康。更为重要的是,口腔微生物可以作为病灶,与全身系统性疾病关系密切。2 以监测个别“致病菌”为手段的临床策略未能有效进行疾病防治传统“致病菌”理论指导下的疾病诊疗策略并未有效降低龋病、牙周病的发病率,在一些地区和人群中甚至出现了逐年上升的趋势。第三次全国口腔健康流行病学调查显示,龋病发病率在5岁儿童达66.0%,成年人达88.1%,老年人则高达98.4%;牙周病患病率成年人高达80%~97% [8] 。由于龋病、牙周病与全身系统性疾病之间存在密切联系,上述口腔常见疾病患病率居高不下也增加了人群罹患糖尿病 [9] 、冠心病 [10] 、类风湿性关节炎 [11] 、中风 [12] 、肥胖 [13] 、动脉粥样硬化 [14] 、早产及低体重新生儿 [15]的风险;因此,建立更为全面、科学、有效的疾病预警系统,实现口腔疾病及相关系统性疾病的个性化诊疗,是有效防治口腔感染性疾病及口腔相关全身性疾病的迫切要求。3 基于微生物群落整体信息的研究为口腔感染性疾病及相关系统性疾病预警提供了新思路简化论的局限性促使学者们通过“整体论”来研究口腔微生物群落。随着宏基因组学、宏转录组学、蛋白质组学等领域的快速发展,基于大数据组学思路的疾病研究策略变得具有可操作性。近期的研究结果显示,微生物群落改变是导致口腔多种感染性疾病的关键因素,根据群落信息有望对尚无临床症状的高危人群做出早期预警;另外,口腔微生物群落结构与功能受到口腔及全身疾病状态的影响,可作为上述疾病发展与预后的生物标记。3.1 龋病相关研究龋病发生过程中菌群组成和结构均发生了显著改变;龋病的优势菌不是单一的变异链球菌,而是由10个菌种共同构成的复杂细菌群落 [16] ;除变异链球菌外,韦荣菌属、放线菌属、颗粒菌属、纤毛菌属、硫单胞菌属、双歧杆菌属、普雷沃菌属等多种细菌均与龋病密切相关 [17-20] ;唾液菌群的结构和功能均可作为预测成人龋病发生的标记 [21-22] 。学者 [23]发现儿童口腔不同位点菌群的结构和功能均可反映龋病情况,并首次提出了“龋病菌群指数”(micro-bial index of caries,MiC),根据该指数不仅可作为诊断口腔健康状态的生物学指标,同时可在龋病临床症状出现之前,预测龋病发生风险。3.2 牙髓根尖周病相关研究根尖周炎是发生于牙齿根尖周组织的感染性疾病,多继发于龋病,根管治疗是目前治疗根尖周病最有效的方法;然而即使经过完善的根管治疗,仍有4%~15%的患牙迁延不愈,发展成为难治性根尖周炎,表现为复发性根尖周脓肿和进行性骨质破坏,是牙髓根尖周病的巨大临床挑战。目前认为,难治性根尖周炎是以微生物感染为始动因子的多因素疾病,治疗过程中未完全清理的根管内及根尖孔外生物膜,以及唾液污染带入根管内导致的新感染在难治性根尖周炎的发展中具有重要地位。研究 [24] 发现,难治性根尖周炎根尖区微生物的变异度较初次感染大,根尖区微生物可以在根尖孔外表面定植,造成继发感染,成为难治性根尖周炎迁延复发的主要原因。目前在难治性根尖周区已检测到包括产丙酸丙酸杆菌、牙龈卟啉单胞菌、中间普雷沃菌、口腔普雷沃菌、微小微单胞菌、牙髓卟啉单胞菌、具核梭杆菌及福赛斯坦纳菌等在内的口腔微生物 [24-26] ;因此,根据根管充填前根管内微生物的组成对患者罹患难治性根尖周炎的风险进行评估,有针对性采取·557·华西口腔医学杂志 第 33 卷 第 ? 6 期 2015 年 12 月West China Journal of Stomatology Vol. 33 No. 6 Dec . 2015 http:// www.hxkqyxzz.net进一步的治疗措施(如预防性倒充填等),对提高患者的生活质量及患牙保存率具有重要意义。3.3 牙周病相关研究与龋病类似,牙周病也是微生物群落结构与功能改变所导致的口腔感染性疾病。Griffen等 [27] 发现,牙周炎患者龈下菌斑中约有120种细菌丰度较健康人群上升,而53种细菌丰度下降。除牙龈卟啉单胞菌、齿垢密螺旋体和福赛斯坦纳菌外,包括拟杆菌、隐藏真杆菌、牙髓卟啉单胞菌、栖牙普雷沃菌、微小消化链球菌、消化链球菌、龈沟产线菌、脱硫球茎菌、小杆菌、互养菌、龈沟螺杆菌等在内的多种细菌均被认为与牙周炎的发生密切相关 [28-31] 。笔者团队前期研究 [32] 发现,牙周炎患者龈下菌斑微生物组成多样性与健康人群明显不同,39个细菌属在健康及疾病人群间差异性分布;牙周炎患者微生物群落功能基因发生明显改变,且毒力因子、糖胺聚糖代谢及嘌呤代谢相关的编码基因在牙周炎患者龈下菌斑中大量富集,而氨基酸合成相关基因呈现相反趋势。学者 [33-34] 在比较分析口腔内不同生态位点菌群分布规律基础上,根据口腔微生物群落信息建立了“牙龈炎菌群指数”(microbial index of gingivi-tis,MiG),该指数在41位志愿者的验证群体中准确率达95%;他们还发现存在因菌斑组成不同而牙龈炎易感程度不同的两类人群,以8个细菌属构建牙龈炎微生物易感模型区分易感人群的准确率达74%。3.4 口腔癌相关研究口腔癌发病率在人类常见恶性肿瘤中排第6位,患者5年生存率低于50%,属预后较差、毁容性疾病。找寻与口腔癌发生、发展及预后相关的分子标记,是提高患者生存率、改善生存质量的临床重要问题。研究发现,口腔癌表面和癌体组织内存在着特异性微生物,其组成与正常黏膜微生物具有显著差异。口腔癌患者唾液微生物中,机会性致病菌的丰度较健康人群显著增加,不同肿瘤患者唾液微生物组的相似度较健康人群间更高 [35] ;因此,对口腔菌群的检测可能成为鳞癌筛查的潜在方法。口腔微生物群落不仅可参与口腔癌的发生、发展,肿瘤的发生还可改变局部微环境,促进特定种类细菌在肿瘤表面及内部的定植;肿瘤的有效治疗可通过纠正微环境促使微生物群落恢复到健康状态 [36] ,提示通过检测口腔微生物群落可对口腔癌的远期疗效做出早期判断。3.5 糖尿病相关研究糖尿病是以高血糖为特征的代谢性疾病。糖尿病可增加牙周炎的发病风险及严重程度,是牙周炎发生、发展的重要危险因素 [37] 。研究发现,1型糖尿病患者牙周炎部位牙龈卟啉单胞菌、伴放线放线杆菌及弯曲菌属检出率较高 [38] ;2型糖尿病患者牙周炎部位牙龈卟啉单胞菌、假丝酵母菌属检出率高,而福赛斯坦纳菌检出率较低 [39-40] 。Casarin等 [41] 采用微生物群落16S rRNA高通量测序发现,2型糖尿病患者龈下菌斑中的菌群组成与非糖尿病患者间存在显著差异,多种细菌在两者间出现差异性富集。这种微生物群落的差异性富集可能与糖尿病人高血糖所导致的龈下菌斑微环境改变及宿主免疫系统破坏有关 [42] ,提示口腔微生物群落特征可作为反映该疾病状态的潜在标志。3.6 类风湿性关节炎相关研究类风湿性关节炎是一种自身免疫性疾病,在全球范围内影响数千万人,并由于心脑血管等全身性并发症导致大量患者死亡。微生物因素作为该疾病的激发因子之一,在疾病发生、发展中起着重要作用。近期研究发现,类风湿性关节炎患者的口腔微生物群落与健康人相比存在显著失调,这种生态失调可通过类风湿性关节炎的治疗而恢复,且恢复程度与患者对治疗的反应密切相关;进一步根据口腔及肠道微生物菌群元基因组关联分析,构建人群分类诊断模型在区分健康人及类风湿性关节炎患者的诊断准确率接近100% [11] ,提示口腔微生物群落对全身疾病的发生、发展及预后具有极高的敏感性,可根据机体疾病的恢复情况进行适应性调整。3.7 心血管疾病研究几乎所有的动脉粥样硬化斑块中均可检出卟啉单胞菌、韦荣菌及链球菌;而口腔牙周袋内梭杆菌、链球菌、奈瑟菌的分布水平更是与动脉粥样硬化的危险信号如血浆胆固醇水平相关。目前认为,口腔菌群可通过其表面胶原样分子及血小板凝集相关蛋白促进血栓形成;革兰阴性菌释放的脂多糖,可通过刺激宿主释放免疫调节因子与T细胞受体结合或与内皮细胞结合促进动脉粥样硬化斑块的发生 [43] 。此外,口腔菌群的毒力因子如菌毛、内毒素等可通过牙周组织破坏造成上皮屏障缺损,进入血液循环并影响血管内皮细胞功能,导致内皮功能紊乱、动脉粥样硬化等疾病。因此,口腔微生物群落参与了心血管疾病的发生发展,可作为了解该疾病的重要窗口。3.8 早产相关研究尽管早产原因尚不明确,但妊娠期内感染被认为是早产的相关因素。对胎盘微生物样本测序研究表明,与阴道、肠道、呼吸道等位点相比,胎盘微生物群落组成与口腔最相似 [43] 。将人唾液和龈下菌斑分别注射入鼠尾静脉中,发现胎盘中定植的细菌·558·华西口腔医学杂志 第 33 卷 第 6 期 2015 年 12 月West China Journal of Stomatology Vol.33 No.6 Dec. 2015 http://www.hxkqyxzz.net多为奈瑟菌、消化链球菌、毗邻颗粒链球菌、惰性聚集杆菌、链球菌及韦荣菌等口腔共生菌 [44] 。此外,在产妇的羊水中还检测到了伯杰菌,其16S rDNA序列与产妇龈下菌斑中的一致,而在阴道等处并未检出,提示伯杰菌可能与早产相关 [45] 。其他口腔细菌,如二氧化碳嗜纤维菌、单核细胞增多性李斯特菌、福赛斯坦纳菌、齿垢密螺旋体、微小消化链球菌、血链球菌、口腔链球菌及伴放线放线杆菌等也在羊水中被相继检出 [46] ,提示口腔细菌可能更容易定植于胎盘,其毒力因子在胎盘局部产生病理效应从而诱发早产。Offenbacher等 [47] 在20世纪90年代首次报道了牙周病与早产的相关性。牙周炎症主要可通过两条途径对妊娠结局产生影响:1)牙周疾病可导致宿主炎性因子,如白细胞介素(interleukin, IL)-1β、IL-6、基质金属蛋白酶、肿瘤坏死因子(tumor ne-crosis factor,TNF)-α等上升,导致早产 [48] ;2)某些细菌成分(如脂多糖)也可在牙周炎时入血,刺激羊膜绒毛膜产生前列腺素E2(prostaglandin E2,PGE2)和TNF-α,造成胎膜破裂,引发早产 [49] 。临床研究发现,有效的牙周治疗可以降低局部及全身炎症细胞因子的含量,延长孕期,降低早产的发生率 [50] 。也有研究 [51] 指出,牙周病与低出生体质量、子痫、流产等有一定联系,但与早产的关系并不明确。笔者认为,妊娠期妇女在激素水平变化的作用下,口腔局部组织对菌斑等局部刺激因素的反应性增强,炎症反应随之增强,炎性细胞因子、激素及其他刺激物释放入血引起宫颈成熟和功能性雌激素撤退,就有可能诱发早产。综上所述,口腔微生物群落结构与功能信息在预测疾病的发生及治疗预后方面具有巨大潜能;基于口腔微生物群落生物学大数据,建立基于微生物群落整体信息的预警系统,是防治口腔感染性疾病及相关全身系统疾病的有效手段。4 基于微生物群落信息的临床诊疗尚面临诸多技术瓶颈在HMP等微生物宏基因组学研究项目推动下,利用高通量测序技术,对口腔微生物群落的认识得以不断深入,并获得了海量大数据信息。如何有效地将生物学大数据转化为具有实际运用价值的临床诊疗手段,进而为患者提供有效的个体化医疗服务尚有大量问题亟待解决,成为了制约后续转化研究的关键。4.1 临床样本采集的标准化口腔微生态系作为仅次于肠道微生态系的复杂系统,其不同生态位点内微生物群落物种组成及基因种类均存在显著差异,这种差异不仅与宿主的健康及疾病状态相关,同时受到宿主年龄、性别、牙列状态、民族、居住区域等遗传及环境因素的影响。课题组前期通过各种高通量分析技术,发现口腔典型微生态境内细菌的分布模式存在显著差异。厚壁菌为唾液及颊黏膜的优势菌门,而变形菌、厚壁菌、拟杆菌及梭杆菌为龈上菌斑优势菌门;口腔细菌组成随着人的年龄及牙列状态改变呈现波动状态,颊黏膜菌群中螺旋体的丰度随着年龄的增长而呈现递增趋势 [52] 。上述研究结果提示,样品采集过程中是否细致化、部位是否细分化、采集对象年龄是否个性化将对检查结果准确性产生重要影响;不同研究单位之间样本采集流程是否标准化可严重影响数据的可比性及重复性。4.2 微生物群落大数据分析流程的标准化目前对微生物群落高通量测序所产生的大数据进行质控、物种生物学归类、丰度及物种间进化关系分析,并基于群落结构对基因功能进行预测均耗时较长;因而,是否能减低测序成本、优化分析流程,同时获取对疾病预警的高特异性、高灵敏度微生物群落信息是基于口腔微生物群落的个性化疾病预警服务能够大规模开展的重要因素。4.3 横断面研究结果需在前瞻性研究中进一步检验人群横断面研究所获得群落差异原因复杂,可受到个体间遗传差异、菌群随机变异等因素干扰,获得的健康与疾病组之间的菌群差异图谱可信度和准确性较低。更重要的是,单纯的横断面研究仅能提示微生物群落改变与疾病发生的相关性,并不能明确微生物群落与疾病发生的“因果关系”。疾病的发生、发展是一个缓慢过程,宿主和微生物在疾病的不同发展阶段均具有显著的异质性,基于前期横断面研究所获取的微生物群落与疾病相关性信息亟待前瞻性的临床研究验证,以明确核心微生物菌群与疾病的“因果关系”,并通过对人群的追踪随访,验证、调整、完善基于口腔微生物群落信息的疾病预警阈值与效能。5 建立国人口腔微生物群落疾病预警系统,实现疾病个体化诊疗以口腔微生物群落结构与功能为研究对象,采用系统生物学研究手段,建立基于口腔微生物群落大数据的口腔感染性疾病及系统性疾病预警系统,有望实现基于人类“第二基因组”的疾病精准医疗。加快开发集高效能宏基因组数据库搜索、对比、分·559·华西口腔医学杂志 第 33 卷 第 ? 6 期 2015 年 12 月West China Journal of Stomatology Vol. 33 No. 6 Dec . 2015 http:// www.hxkqyxzz.net析、可视化等功能为一体大数据分析处理系统,深度整合当前已发布的各种口腔微生物群落大数据信息,可为构建疾病相关口腔微生物群落数据库奠定基础。另一方面,应充分利用国内丰富的临床资源优势和人才优势,标准化志愿者临床信息及生物学样本的采集流程,完善疾病相关口腔微生物群落数据库及标准化数据分析流程,进一步发现、验证口腔微生物群落结构及其功能改变与人类健康及疾病状态间的关系。通过前瞻性队列研究,检验口腔微生物群落在疾病发生及治疗预后中的预警效能,最终有望将微生物群落基础研究结果转化为预测疾病发生风险的新技术,为患者提供个性化早期风险预警及治疗预后服务。[参考文献][1] Lederberg J, McCray A. “Ome sweet” omics—a genealogicaltreasury of words[J]. Scientist, 2001, 15(7):8.[2] NIH HMP Working Group, Peterson J, Garges S, et al. TheNIH human microbiome project[J]. Genome Res, 2009, 19(12):2317-2323.[3] Human Microbiome Project Consortium. Structure, functionand diversity of the healthy human microbiome[J]. Nature,2012, 486(7402):207-214.[4] Human Microbiome Project Consortium. A framework forhuman microbiome research[J]. Nature, 2012, 486(7402):215-221.[5] Costello EK, Stagaman K, Dethlefsen L, et al. The applica-tion of ecological theory toward an understanding of thehuman microbiome[J]. Science, 2012, 336(6086):1255-1262.[6] Koren O, Goodrich JK, Cullender TC, et al. Host remodelingof the gut microbiome and metabolic changes during preg-nancy[J]. Cell, 2012, 150(3):470-480.[7] Dewhirst FE, Chen T, Izard J, et al. The human oral micro-biome[J]. J Bacteriol, 2010, 192(19):5002-5017.[8] 齐小秋. 第三次全国口腔健康流行病学调查报告[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2008:60-102.[9] Lalla E, Papapanou PN. Diabetes mellitus and periodontitis:a tale of two common interrelated diseases[J]. Nat Rev En-docrinol, 2011, 7(12):738-748.[10] Dietrich T, Jimenez M, Krall Kaye EA, et al. Age-dependentassociations between chronic periodontitis/edentulism andrisk of coronary heart disease[J]. Circulation, 2008, 117(13):1668-1674.[11] Zhang X, Zhang D, Jia HX, et al. The oral and gut micro-biomes are perturbed in rheumatoid arthritis and partly nor-malized after treatment[J]. Nat Med, 2015, 21(8):895-905.[12] Sfyroeras GS, Roussas N, Saleptsis VG, et al. Associationbetween periodontal disease and stroke[J]. J Vasc Surg, 2012,55(4):1178-1184.[13] Suvan J, D’Aiuto F, Moles DR, et al. Association betweenoverweight/obesity and periodontitis in adults. A systematicreview[J]. Obes Rev, 2011, 12(5):e381-e404.[14] Tonetti MS. Periodontitis and risk for atherosclerosis: anupdate on intervention trials[J]. J Clin Periodontol, 2009,36(Suppl 10):15-19.[15] Rakoto-Alson S, Tenenbaum H, Davideau JL. Periodontaldiseases, preterm births, and low birth weight: fi ndings froma homogeneous cohort of women in Madagascar[J]. J Perio-dontol, 2010, 81(2):205-213.[16] Belda-Ferre P, Alcaraz LD, Cabrera-Rubio R, et al. The oralmetagenome in health and disease[J]. ISME J, 2012, 6(1):46-56.[17] Becker MR, Paster BJ, Leys EJ, et al. Molecular analysisof bacterial species associated with childhood caries[J]. JClin Microbiol, 2002, 40(3):1001-1009.[18] Kanasi E, Dewhirst FE, Chalmers NI, et al. Clonal analysisof the microbiota of severe early childhood caries[J]. CariesRes, 2010, 44(5):485-497.[19] Ling Z, Kong J, Jia P, et al. Analysis of oral microbiota inchildren with dental caries by PCR-DGGE and barcodedpyrosequencing[J]. Microb Ecol, 2010, 60(3):677-690.[20] Tanner AC, Kent RL Jr, Holgerson PL, et al. Microbiota ofsevere early childhood caries before and after therapy[J]. JDent Res, 2011, 90(11):1298-1305.[21] Yang F, Ning K, Chang X, et al. Saliva microbiota carrycaries-specifi c functional gene signatures[J]. PLoS ONE,2014, 9(2):e76458.[22] Yang F, Zeng X, Ning K, et al. Saliva microbiomes distin-guish caries-active from healthy human populations[J]. ISMEJ, 2012, 6(1):1-10.[23] Teng F, Yang F, Huang S, et al. Prediction of early childhoodcaries via spatial-temporal variations of oral microbiota[J].Cell Host Microbe, 2015, 18(3):296-306.[24] Siqueira JF Jr, R??as IN. Diversity of endodontic microbiotarevisited[J]. J Dent Res, 2009, 88(11):969-981.[25] Noguchi N, Noiri Y, Narimatsu M, et al. Identifi cation andlocalization of extraradicular biofi lm-forming bacteria asso-ciated with refractory endodontic pathogens[J]. Appl EnvironMicrobiol, 2005, 71(12):8738-8743.[26] Su L, Gao Y, Yu C, et al. Surgical endodontic treatment ofrefractory periapical periodontitis with extraradicular bio-·560·华西口腔医学杂志 第 33 卷 第 6 期 2015 年 12 月West China Journal of Stomatology Vol.33 No.6 Dec. 2015 http://www.hxkqyxzz.netfi lm[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,2010, 110(1):e40-e44.[27] Griffen AL, Beall CJ, Campbell JH, et al. Distinct and com-plex bacterial profiles in human periodontitis and healthrevealed by 16S pyrosequencing[J]. ISME J, 2012, 6(6):1176-1185.[28] Dahlén G, Leonhardt A. A new checkerboard panel fortesting bacterial markers in periodontal disease[J]. OralMicrobiol Immunol, 2006, 21(1):6-11.[29] Kumar PS, Griffen AL, Barton JA, et al. New bacterial spe-cies associated with chronic periodontitis[J]. J Dent Res,2003, 82(5):338-344.[30] Kumar PS, Griffen AL, Moeschberger ML, et al. Identifi ca-tion of candidate periodontal pathogens and benefi cial spe-cies by quantitative 16S clonal analysis[J]. J Clin Microbiol,2005, 43(8):3944-3955.[31] Paster BJ, Olsen I, Aas JA, et al. The breadth of bacterialdiversity in the human periodontal pocket and other oralsites[J]. Periodontol 2000, 2006, 42:80-87.[32] Li Y, He J, He Z, et al. Phylogenetic and functional genestructure shifts of the oral microbiomes in periodontitispatients[J]. ISME J, 2014, 8(9):1879-1891.[33] Huang S, Yang F, Zeng X, et al. Preliminary characteriza-tion of the oral microbiota of Chinese adults with and withoutgingivitis[J]. BMC Oral Health, 2011, 11:33.[34] Huang S, Li R, Zeng X, et al. Predictive modeling of gingi-vitis severity and susceptibility via oral microbiota[J]. ISMEJ, 2014, 8(9):1768-1780.[35] Pushalkar S, Mane SP, Ji X, et al. Microbial diversity insaliva of oral squamous cell carcinoma[J]. FEMS ImmunolMed Microbiol, 2011, 61(3):269-277.[36] Whitmore SE, Lamont RJ. Oral bacteria and cancer[J]. PLoSPathog, 2014, 10(3):e1003933.[37] L?e H. Periodontal disease. The sixth complication of dia-betes mellitus[J]. Diabetes Care, 1993, 16(1):329-334.[38] Ebersole JL, Holt SC, Hansard R, et al. Microbiologic andimmunologic characteristics of periodontal disease in His-panic americans with type 2 diabetes[J]. J Periodontol, 2008,79(4):637-646.[39] Campus G, Salem A, Uzzau S, et al. Diabetes and perio-dontal disease: a case-control study[J]. J Periodontol, 2005,76(3):418-425.[40] Sardi JC, Duque C, Camargo GA, et al. Periodontal condi-tions and prevalence of putative periodontopathogens andCandida spp. in insulin-dependent type 2 diabetic and non-diabetic patients with chronic periodontitis—a pilot study[J]. Arch Oral Biol, 2011, 56(10):1098-1105.[41] Casarin RC, Barbagallo A, Meulman T, et al. Subgingivalbiodiversity in subjects with uncontrolled type-2 diabetesand chronic periodontitis[J]. J Periodont Res, 2013, 48(1):我国的口腔专业护理是在护理学和口腔医学的学科交叉中发展起来的,是研究有关口腔疾病的预防保健、治疗及康复过程中护理理论与技术的综合性应用学科,既具有护理学的基础理论和实践,又突出了口腔医学的专业特点和特殊的专科护理技巧 [ 1-2 ] 。 我国的口腔专业护理经过几十年的实践摸索,已取得了较大发展。 但是,口腔专业护理教育发展较慢,与国外相比仍有一定的差距,滞后于口腔医学和口腔专业护理工作的发展,尚不能满足我国口腔医学临床工作的需求。 发展具有中国特色的口腔专业护理教育与认证体系,对提高口腔专业护士素质、提升口腔专业护理质量有重要意义。1 我国口腔专业护理教育与专业认证现状1.1 口腔专业护理学历教育体系不健全我国从事口腔专业护理工作的护士在校期间多接受通科护理教育,其课程设置更适应于临床内、外科等护理工作的需要,而口腔专业护理相关课程的学时极少,全日制大专层次课程项目《五官科护理学》(一般包含口腔专业护理学内容)的学时数仅占总学时数的 3% 甚至更低,并且缺乏实践 [ 3 ] 。这种现状不能满足口腔专业护理的需求。 这些护士在进入口腔医疗机构工作后,口腔专业知识、技能缺乏,难以在较短时间内胜任工作,仍需进一步的培训 [ 4 ] 。 尽管国内有少数中等、高等职业院校的中专、大专学历层次提供口腔专业护理方向教育 [ 3 , 5 ] ,但课程设置中口腔基础医学知识、口腔专业护理部分学时数仍较少,招生人数有限,尚不能满足口腔专业护理人才需求。 另外,我国目前还缺少系统的专业教材,大多借鉴口腔医学专业的相关教材或教师自编教材进行授课。 学生所获得的知识系统性差。 而在西方等发达国家,则有较为完善的牙科助理教育培训体系和完善的教材体系, 并设有规范、系统的教育机构,学习内容包括基础医学知识、口腔医学知识和口腔专业护理操作技术等 [ 6-7 ] 。 近年来,有些国家已经开始在大学中培养相应的高素质人才 [ 8 ] 。 发展口腔专业护理学历教育是提高口腔专业护士素质和口腔专业护理质量的有效途径。 国内护理教育工作者有必要对口腔专业护理的课程设置、教学目标、临床教学、教材建设等方面进行积极的探索。1.2 口腔专业护理在职培训现状由于我国口腔专业护理学历教育体系尚不完善,口腔专科医院、综合医院口腔科、口腔诊所成为护士接触并学习口腔专业知识与技能的主要场所。 但由于人力不足、师资力量缺乏等问题,多数口腔医疗机构的护理人员缺乏应有的在职培训机会,多是“师傅带徒弟”式的不规范的培训方式。 尽管极少数医院有相关培训 [ 9 ] ,个别有条件的医院培训内容涵盖范围较广泛 [ 5 ] ,然而,由于在职培训缺乏理论和实践的系统性和规范性,知识点零碎,作为对初学者的教育形式其作用有限,教育质量不能得到充分的保障。 另外,医院作为用人单位,选拔人才后仍需培训才能适应工作需要,增加了用人单位的人力成本、临床护理管理者的工作量及工作压力,同时也增加了新入职护士的压力。1.3 缺少口腔护理专业专科护士认证体系口腔医学专科性突出,在欧美、日本等国家,配合口腔科医师进行口腔治疗的是牙科助理( dental assistant )(美国等) [ 10 ] 、齿科卫生士( dental hygienist )(日本) [ 11 ] 或牙科手术助理员 / 牙科护士( dental surgery assistant/dental nurse )(英国、中国香港等)[ 12-13 ] 等。 其资历要求、执业资格、执业范围等有相应的法律规定约束 [ 11 , 14-15 ] 。 申请者在具备规定的培训资历并通过规定的考试后,可通过相应的专业协会或卫生行政部门认证获得执业资格;在某些国家,获得基本的牙科助理资质后还可以通过继续学习和专科资格认证考试, 获得高级别的助理资格,扩展自己的专业领域范畴 [ 16 ] ,如正畸专业护士 [ 17 ] 、种植专科卫生士、牙周专科卫生士 [ 18 ] 等。 在我国,配合牙科医生治疗的工作人员主要为经过注册的执业护士,但缺乏口腔专科护士相应的职业定位与分类 [ 19 ] ,口腔专科护士认证体系的缺失,严重制约了我国口腔专业护理学的发展。2 展望2.1 发展口腔专业护理学历教育教育是一个专业生存发展的基础,护理教育水平的高低直接影响护理工作的质量和学科的进步 [ 20 ] 。 随着口腔医学、护理学的不断发展,为提高口腔专业护理工作的质量,口腔专业护理教育的发展和专科认证体系的建立迫在眉睫。DOI : 10.3761/j.issn.0254-1769.2012.02.035作者单位: 100081 北京市 北京大学口腔医院护理部通信作者:李秀娥, E-mail : lixiue1216@163.com王春丽:女,本科,主管护师,总护士长, E-mail : wcl310@yahoo.com.cn2011-09-01 收稿我国口腔专业护理教育现状和展望王春丽 杨国勇 李秀娥 甘露 尹凤【摘要】 回顾了我国口腔专业护理教育与认证现状,包括教育体系不健全和专业认证缺失等;在此基础上提出了发展方向,包括发展多种形式的口腔专业护理教育、建立专科认证体系以提高口腔专业护理质量、扩大服务范围等。【关键词】 口腔; 护士; 教育,护理【 Key words 】 Mouth ; Nurses ; Education , Nursing·护理论坛·183 · ·中华护理杂志 2012 年 2 月第 47 卷第 2 期 Chin J Nurs , February 2012 , Vol 47 , No.22.1.1 建立多种层次、多种形式的口腔专业护理教育体系对于目前中专、 大专学历层次的口腔专业护理教育,可适度降低基础医学和通科护理学的学时数,增加口腔基础医学和口腔专业护理学课程的学时数。 部分课程内容可以充分融合,如在解剖学课程中,适当缩减全身系统解剖的内容,细化口腔颌面部解剖和牙齿解剖内容等。 临床实习以口腔专科医院或综合性医院口腔科为主。 对于本科学历层次的口腔专业护理教育, 可增加口腔专业护理教学模块或选修课程,以培养一批口腔专业方向人才 [ 21 ] 。 这种口腔专业护理教育体系既保证了目前国内护理教育医学基础知识扎实的优势,克服了西方牙科助理培训体系缺乏护理基础知识的缺点,又与国内“先是医学生,之后才是口腔科医学生”的口腔医学教育理念及口腔医学的发展方向相匹配 [ 22-23 ] 。2.1.2 加强师资队伍建设和教材建设由于目前开设口腔专业护理方向的院校数量有限,相关的师资力量非常缺乏,部分高校课堂授课教师由口腔专业护士兼任。 受到当前护理学专业课程体系及口腔医(学)院护理工作现状的影响,尽管目前相关专业方向的实习护生规模有所提高,但口腔专业护理的课堂和临床教学仍是较为薄弱的环节,应注重提高临床护理教师的教学能力,为口腔专业护理教育培养合格的师资队伍。 虽然在个别高校目前有部分口腔专业护理方向的研究生导师,但与临床需求相比,数量仍很有限,口腔医(学)院护理管理者应注重对高学历护士教学、科研能力的训练,为培养口腔专业护理方向的研究生创造条件。目前虽有数种口腔专业护理教材,但数量不多,水平不一。 编写适合于不同层次的、内容涵盖口腔基础医学和口腔专业护理的系列教材,是提高口腔专业护理教育水平的必要条件。2.2 加强在职培训和继续教育应通过多种形式,如国内外进修学习、院内定期培训、有条件的单位举办不同范围内的讲座、学术会议等,来提高口腔专业护士素质,满足临床工作的需求。 还可利用网络等形式,提供专业培训,能够在更广泛的范围内为提高口腔专业护士的素质提供良好平台。 此外,还应在成人高等教育、网络教育、高等教育自学考试等形式的护理学专业继续教育课程体系中设立口腔护理模块,为口腔科护士在职学习提供便利条件。2.3 建立口腔专科护士认证体系充分发挥护理人员的专业技术水平和能力,发展专科化的护理已成为许多国家临床护理实践发展的策略和方向。 专科护士( Clinical Nurse Specialist , CNS )是指在某一特殊或者专门的护理领域具有较高水平和专长的专家型临床护士。 近年来,专科护理发展迅速,国内已先后开展了急诊、糖尿病、ICU 、手术室和肿瘤的专科护士培训和认证 [ 24 ] 。 中国口腔专业护理与其他国家牙科助理相比,其优势在于严格而规范的医学、护理学专业培养,口腔专业护士在学历层次、发展潜力等方面都优于牙科助理,适应于中国口腔医学的教育体系。 口腔专业护理作为一个专科特色鲜明的学科,护士执行的各项操作具有口腔专业特点,因此建立相应的专科护士认证体系符合国家对护士规范化发展的总体要求,是口腔专业护理发展的趋势。 护士作为口腔卫生保健系统的重要力量,将被赋予更多的责任,除了完成椅旁护理外,还可对患者进行就医指导、出院指导及口腔保健,使护理任务扩大到对患者个体、家庭、社会的全方位护理,乃至从疾病到健康的全过程 [ 15 ] 。 随着更多具有口腔专业护理背景的护士进入临床,口腔专业护士的工作范围也将不断扩大。健康教育就是以教育的方式增加公众的卫生保健知识,通过反复强化教育而加深保健知识的知信深度,着眼提高保健行为和实践能力,口腔健康教育是健康教育的一个分支,是以教育为手段促使人们主动采取有利于口腔健康的行为,以达到建立口腔健康行为的目的。儿童处于人生的早期阶段,有效的口腔健康教育有助于良好口腔健康行为的养成,又能较大程度地保证口腔健康,因此在儿童中开展的口腔健康教育有更大的意义。本文就儿童的口腔健康教育进行文献研究,从几个方面综述如下,旨在通过对儿童口腔健康教育的分析,找到更有效的提高儿童口腔质量的方法。1 我国儿童口腔健康现状1. 1 口腔疾病患病率较高 儿童口腔健康是一生健康的基础,影响我国儿童口腔健康的主要口腔疾病是龋病。龋病不仅影响儿童的口腔健康,而且还影响儿童的生长发育。2005 年第 3 次全国口腔健康流行病学调查结果显示: 5 岁儿童乳牙和 12 岁儿童恒牙的患龋率分别高达 66. 0% 和 28. 9% 〔1〕 。我国患龋病的儿童较多,严重影响口腔健康。1. 2 口腔疾病就诊率低 第 3 次全国口腔健康流行病学调查结果显示: 5 岁儿童平均每个人有 3. 5 颗龋齿,并且有 96. 7% 的龋齿未及时得到充填〔1〕 。我国儿童龋病的就诊率低,极大地影响了儿童的生活质量。1. 3 口腔健康行为不足 口腔卫生行为、自我口腔保健行为、选用预防保健措施行为及口腔服务设施利用行为等均为口腔健康行为的主要内容〔2〕 。第 3 次全国口腔健康流行病学调查结果显示我国儿童口腔健康行为状况较差〔1〕 。石兴莲等 〔3〕 对遵义市 19 076 名小学生的调查研究显示: 仅有 29. 9% 的儿童每天刷牙两次,从未帮助孩子刷牙的家长占68. 82%,只有 10. 89% 的家长知道窝沟封闭可以预防儿童龋齿。在许多儿童的饮食习惯中,加餐的食物大多是甜食,又有许多儿童以含糖饮料代替饮水,造成了龋病的高发病率。乳牙龋病发展速度较快,患儿早期往往没有明显的自觉症状,此外,儿童不能准确地表述,导致早期的龋病容易被家长忽视,待患儿有疼痛症状出现时才发现,而龋病对患儿颌骨的发育及继承恒牙的健康具有严重影响〔4〕 。儿童罹患龋齿,不但会因牙痛而影响食欲,干扰咀嚼、消化和吸收,导致营养缺乏,而且伴随龋病逐步发展,可影响健康、学习和颌面发育〔5〕 。口腔不良习惯如伸舌、吮指、咬上唇、下颌前伸等都可造成前牙反 牙合 ,是引起错 牙合 畸形的重要原因之一,并可能进而导致颞下颌关节紊乱病〔6〕 。口腔不良习惯也可能给儿童带来其他潜在危害,如咬物和吮指可将病菌直接带入体内。但是由于错 牙合 畸形呈慢性进展过程,患者及家长对该类不良习惯的危害性又认识不足,极少向专业医务人员咨询相关问题,导致口腔不良习惯和引起的错 牙合 畸形无法得到及时纠正,使大量患儿错过畸形的最佳治疗时期。另外,流动儿童口腔保健行为及其家长的保健和指导行为报告率均低于户籍儿童,流动儿童对学校健康教育课的需求更高。只有 11% 的流动儿童定期进行口腔检查,使得龋齿不能被早发现、早治疗〔7〕 。儿童的口腔健康行为不足,引发口腔疾病后,家长重视度不高,由于一些口腔疾病的发展缓慢加之主观症状不明显,很多儿童未得到早治疗,引发更严重· 0 9 8 2 · 中国妇幼保健 2015 年第 30 卷的病变。由此可看出,口腔健康行为不足将直接导致口腔健康得不到保障。2 加强儿童口腔健康教育的重要性2. 1 儿童口腔健康教育的意义 口腔健康教育能有效地改善口腔卫生,是利用所有可能的学习机会及教育活动向人们传授口腔卫生保健知识与技术,促使人们的行为自觉地遵守口腔健康的要求。研究〔8〕 表明:年龄越大,对口腔健康的认知水平越低,可能与年龄较大者在其自身生命早期对口腔健康状况的意识淡薄有关。因此,在儿童时期,接受有效的口腔健康教育有助于培养正确的口腔健康习惯。帮助儿童建立健康的口腔卫生行为,养成饭后漱口、早晚正确刷牙等习惯。通过每日自我清洁牙齿清除牙菌斑是预防、降低龋病发生的有效措施。2. 2 儿童家长的口腔保健意识 研究〔9〕 认为: 乳牙龋病的发生与儿童口腔健康知信行密切相关,由于儿童年龄较小,普遍存在独立性及自控能力差的特点,其日常行为习惯的养成与发展往往会受到家庭环境中各因素的影响〔10〕 ,家长在儿童口腔卫生习惯形成和保持过程中发挥关键作用。父母是儿童获得口腔健康知识的最主要途径之一,但家长对儿童口腔健康状况的关心程度不够〔11〕 ,对儿童口腔不良习惯的认知水平较低,口腔健康知识不系统〔12〕 。大部分家长对儿童龋病的高发病率没有足够的意识,甚至有乳牙迟早要换不用保护的错误思想。家长口腔卫生行为会影响儿童龋齿的发生,两者显著相关,其发生率可以通过实施健康的口腔卫生行为得到有效降低。家长的口腔保健意识与他们的性别、文化程度、经济条件以及当地口腔健康的宣传力度有关,研究表明女性家长对儿童口腔不良习惯的认知度较高〔13〕 ,可能与女性较男性更加细心有关。也有学者认为口腔健康状况好的母亲,其口腔保健知识水平高、口腔保健意识强,她们通过影响儿童口腔健康行为间接影响儿童的口腔健康状况〔14〕 。另外,文化程度也是影响家长对儿童口腔不良习惯认知水平的重要因素之一,文化程度越高,认知水平越高〔15〕 。文化程度较高者受到的口腔健康教育较多,口腔保健意识较强,口腔健康状况较佳。研究〔16〕 发现乡镇家长的口腔保健意识较差。相关文献〔17 -18〕 显示龋病流行病学特征差异也与经济水平有关,收入水平越高,认知度越高,这可能与收入水平较高者更加关注自身和儿童健康状况有关。在经济水平较差的地区,家长的口腔保健意识更加薄弱,且口腔卫生资源和儿童口腔公共卫生项目实施较弱〔19〕 ,儿童的口腔健康状况较少得到重视,患有口腔疾病时就诊率低,儿童口腔的健康状况更差。在现代城市中,三代同堂的家庭占所有独生子女家庭的半数左右,而由祖辈照顾儿童的家庭的比例更是高于 1/3〔20〕 。有报道 〔21〕 表明: 祖辈看护人变形链球菌的基因型与其看护的学龄前儿童口腔变形链球菌基因型具有较高的一致性,约为 81. 8%,该结果进一步提示儿童龋病的发生会受到祖辈看护现象的影响。祖辈的口腔保健意识较差,受传统观念的影响较深,对儿童的口腔健康行为不够重视,很大程度上影响儿童口腔健康行为的形成。2. 3 幼儿教师开展口腔健康教育的重要性 幼儿教师是儿童最先接触的启蒙老师,其口腔健康知识水平在一定程度上影响着儿童的口腔健康行为,甚至对整个家庭口腔保健意识的形成都有一定的影响。适龄儿童在幼儿园的学习主动性和效果更佳,在托幼机构保健医生中开展有关口腔保健的健康教育不仅必要而且可行和有效,对增强托幼机构保健医生口腔保健的基本知识,树立与口腔保健有关的正确态度有着积极的影响,为他们今后在托幼机构的工作中对学龄前儿童开展口腔健康教育奠定了一定的基础〔22〕 。有学者在幼儿园对实验组儿童开展口腔健康教育和口腔卫生保健习惯培养,结果两年后实验组儿童的患龋情况和口腔保健行为明显优于对照组儿童〔23〕 。但研究显示幼儿教师口腔健康核心信息掌握得不够理想〔24〕 。加强幼儿教师的口腔健康知识知晓率有助于整个口腔健康教育的有效开展。2. 4 基层医院开展口腔健康教育的局限性 目前基层卫生院基本上没有专职牙科医生编制,大部分由五官科医生兼任口腔科工作,专业理论功底较薄弱,同时缺乏熟练的专业诊疗技术,难以及时、正确地给予口腔保健指导。3 开展儿童口腔健康教育的成效儿童的口腔健康得到了越来越多的关注,人们对于儿童口腔健康教育的重视度也大大加强。口腔健康教育对口腔卫生的改善起到了积极、持续的效果,相关研究〔25〕 表明目前小学生口腔健康知识水平和行为较 2005 年第 3 次全国口腔流行病学调查水平均有显著提高,但还存在很多薄弱环节,继续加大口腔健康教育的力度、采取更加有效的方式,儿童口腔才会更加健康。4 开展儿童口腔健康教育的有效措施健康教育课是教授学生口腔卫生知识和技能、帮助其培养良好口腔卫生习惯的重要途径之一。4. 1 老师与家长双方监督 处于成长期的儿童对正确的教育和指导有较强的接受意识,有利于形成正确的观念和习惯,加大对儿童家长及其老师的防龋意识的宣传力度,提高儿童家长和老师对口腔卫生重要性· 1 9 8 2 · 张媛媛等 儿童口腔健康教育研究进展 第 17 期的认识是持续、有效地做好儿童龋齿综合防治工作的重要条件。教师在学龄儿童的教育方式上更有优势,学生对教师的依从性明显高于对医生的依从性,教师没有足够的口腔健康知识或者缺乏实施口腔健康教育项目的动机是项目不成功的因素之一,在口腔卫生知识宣传上充分利用班级教师,在给教师进行专业培训后,再由教师直接给学生进行口腔保健知识宣教。采用这种方式的儿童具有较高的知晓率和正确刷牙率,并且对口腔保健的参与程度也提高很多。学龄儿童接收新知识的能力强,提倡在校的小学生均应有计划地系统开展口腔健康教育,让学龄儿童学会正确的口腔保健知识。同时应提高儿童家长的口腔保健意识,力图达到“在校有老师监督,在家有家长监督”的监督强化模式。4. 2 宣传局部用氟的重要性 涂布氟保护漆、使用含氟牙膏是局部用氟的常见方式。氟保护漆是一种新型防氟产品,主要成分是氟化硅,是一种无色、水果味的酸性液体,氟保护漆中的氟离子自牙釉质扩散,使氟化物进入牙釉质深层而形成氟化钙保护层,促进牙齿的再矿化,提高牙釉质的抗龋能力,因而抑制牙菌斑的活性及生长,同时氟保护漆与牙面接触后在几分钟内可以固化成一薄层药膜,能够避免酸性物质对牙齿的腐蚀,具有高效防龋脱敏的功效〔26〕 。氟保护漆可以迅速凝结在牙齿表面,不含有溶于唾液的乳漆,能够避免误吞,使用剂量少,因此氟保护漆对人体产生的不良反应是极小的,危险系数极低,相对比较安全。加大宣传氟保护漆的重要性有利于提高家长对涂布氟保护漆的认知度和接纳度,有利于更大程度地发挥氟保护漆的防龋作用。儿童龋病与口腔保健行为关系密切,每天使用含氟牙膏是保护儿童牙齿的基础。含氟牙膏的使用可能较涂布氟保护漆更容易被家长接受,宣传力度要放在坚持使用含氟牙膏刷牙上。研究〔27〕 表明: 含氟牙膏比无 氟 牙 膏 有 更 强 的 再 矿 化 能 力; 氟 浓 度 在500 mg/kg以上的含氟牙膏即具有再矿化作用; 较高氟浓度的含氟牙膏比低氟浓度的含氟牙膏有更强的再矿化能力。4. 3 宣传窝沟封闭的重要性 根据流行病学调查〔1〕 ,窝沟龋占全部龋病的近 90%。窝沟封闭是指不去除牙体组织,在牙齿表面涂布一层窝沟封闭剂,保护牙釉质不受细菌及代谢产物侵蚀,从而达到预防龋病发生的一种有效方法,是 WHO 推荐的重要防龋措施,也是儿童防龋的最有效方法之一。研究〔28〕 表明: 接受窝沟封闭的牙齿发生龋齿的危险性是未接受窝沟封闭牙齿的 19%。第一恒磨牙是儿童最早萌出的牙齿,由于其结构、形态发育不够成熟,窝沟深而复杂,儿童的口腔卫生习惯差等原因导致儿童窝沟龋的发病率比较高,儿童家长不了解第一恒磨牙从而未加重视。家长对窝沟封闭防控龋齿的知晓率极低,自我保健意识十分淡薄,绝大部分家长没有主动带孩子去医院进行窝沟封闭〔29〕 。在开展窝沟封闭项目时,有些儿童家长不配合。拒做儿童窝沟封闭的家长在学历、家庭收入、检查孩子刷牙效果、是否听过口腔健康教育课等方面与配合窝沟封闭的家长存在差异且差异有统计学意义,其中家庭收入与检查孩子刷牙效果为主要影响因素〔30〕 。在窝沟封闭术实际操作过程中常常会出现封闭剂的部分或完全脱落,影响其预防效果。治疗后第 2 年封闭剂的平均脱落率可以高达 40% 〔31〕 。近年来,为了防止封闭剂脱落、提高其粘结效果,临床采用氟保护漆联合窝沟封闭技术来预防儿童龋齿,使得封闭剂的脱落率大大降低〔32〕 。4. 4 开展孕前口腔健康教育 有文献〔33〕 报道: 开展孕前口腔健康教育可以降低孕妇口腔疾病患病率。母亲进行婴幼儿口腔健康教育及健康促进可提高母亲对婴幼儿乳牙保护的认识。研究发现母亲的刷牙频率、饮食结构等口腔健康行为可直接影响儿童的口腔健康行为,从而影响微生物数量及无机离子水平,最终影响儿童的口腔健康状况。由此可见,在孕前进行口腔健康教育有助于母亲认识到自身口腔健康行为的不足,提高自身口腔保健意识,母亲的口腔保健意识加强则有助于儿童自身口腔健康行为的养成,有利于儿童的口腔健康。4. 5 提倡晚婚晚育 国内调查〔34〕 表明: 母亲年龄与子女患龋呈负相关关系。推测其原因可能是生育较晚的女性多数学历较高、受教育较多,从而具有更多的口腔健康知识及更积极的口腔健康态度。提倡晚婚晚育在提高儿童口腔健康行为上有一定的意义。4. 6 加大基层医院开展口腔健康的力度 加大引进专业口腔医生的力度,使基层医院医生的口腔健康知识更加专业,有利于群众收获更核心的口腔健康知识,提高口腔健康行为,降低口腔患病率。政府应加大对基层医院开展口腔健康教育的支持力度,使基层的口腔健康教育得到有序、有效的开展。综上所述,有效的儿童口腔健康教育有助于儿童养成正确的口腔健康行为。正确的口腔健康行为则是儿童拥有健康口腔的保障,发挥儿童口腔健康教育的最大作用则需要儿童、家长、老师以及医生的有效配危重疾病患者,特别是机械通气的患者,由于抵抗力低下,口腔环境改变,唾液分泌减少,加之无法进行自主口腔护理,口咽部可聚集大量致病菌。已有研究证实其中某些致病菌与呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)的发生有密切关系[1-3] 。国外文献报道显示,重症监护室中危重疾病患者 VAP 发生率达 9% ~ 78% [4-6] 。良好的口腔护理可以在很大程度上降低口咽部有害细菌聚集,并提供一个较为理想的口腔环境[7,8] 。多项研究显示,对危重病人进行口腔护理,可有效减少 VAP 发生[9] 。那么,中国重危疾病患者口腔卫生状况如何,不良的口腔卫生情况是否引起了病人的肺部感染?目前国内对危重疾病患者的口腔护理现状如何?对此我们还缺乏全面、深入了解。鉴于口腔护理对于危重疾病患者的重要性[10] ,对口腔护理方式的深入了解也有助于今后通过临床试验选择最佳口腔Chin J Evid-based Med 2010, 10(6): 665-669? 666 ?CJEBM? 2010 Editorial Board of Chin J Evid-based Medwww.cjebm.org.cnOriginal Articles护理方式,我们特设计并进行了此项调查,现将结果报告如下。1 对象与方法1.1 调查对象在 2009 年 7 月至 11 月期间,运用多阶段抽样的方式,对国内 184 个三甲医院重症监护室危重疾病患者的口腔护理情况进行调查。1.2 调查方法调查采取的方式有 :① 信访 :向部分三甲医院重症监护室负责人直接寄送调查问卷。根据全国三甲医院名单(776 家),结合全国百佳医院名单(145家),通过分层抽样,确定 100 所三甲医院作为调查对象,并向其重症监护室寄送调查问卷。② 向危重病人口腔护理专家咨询 :通过 CNKI 检索近十年有关危重疾病患者口腔护理的专业论文,筛选出 46 篇代表性文章并向相关责任作者寄送调查问卷,了解其所在三甲医院 ICU 口腔护理情况,并征求其对于目前口腔护理的评价意见和建议。③ 走访 :通过整群抽样,实地走访四川、江苏、陕西、重庆及北京等38 个三甲医院重症监护室,采访相关负责人,填写问卷,如果条件允许,则观摩其口腔护理方式。为增加问卷回收率,前两种调查方式在寄送调查问卷中附回程的信封及邮票。1.3 调查内容调查问卷包括 5 个方面共 20 个条目,以半开放式问题为主,结合开放式问题,主要内容涉及 :① 医院及其重症监护室规模,包括医院及重症监护室床位数,相应的护理人员数等 ;② 日常口腔护理概况,包括日常口腔护理常规,护理频率、方法等 ;③ 重症监护室护理人员对口腔护理认知情况,如其对口腔护理重要性的认知,所接受培训的情况等 ;④ VAP发生率 ;⑤ 建议与意见。1.4 质量控制整个调查表设计数据采集、整理、分析均严格进行质量控制。调查问卷在广泛查阅文献,征询专家意见和小组深入讨论的基础上自行设计完成。完成问卷初步设计后通过预试验检查询问问卷的实用性和适应性,实地走访 5 家医院进行初步调查,对容易引起歧义或定义欠明确的条目进行修改、调整,以保证其收集资料的真实性和可靠性。调查过程采用统一调查问卷,匿名填写。问卷上附调查目的及详细的填表说明,以使被调查者在充分理解问卷基础上自行填写问卷。调查结束后,对回收问卷进行审核,剔除无效问卷。采取双录入的方式输入调查表数据,一旦发现错误及时纠正。1.5 统计学方法用Excel建立数据库,采用Stata 9.0统计软件对数据进行描述性分析。2 结果2.1 调查问卷回收情况本次调查共发放调查问卷 184 份,回收调查问卷 80 份,有效问卷 79 份,有效率 98.9%,有效回收率 42.93%。对有效问卷进行分析,其能较好地反映了中国大陆地区三甲医院重症监护室对重危病人的口腔护理状况 :① 向我国大陆各地三甲医院重症监护室寄出问卷 100 份,回收 36 份,回收率为 36%,但回复信件地区分布相对广泛,涉及 24 省、自治区及直辖市 ;② 向全国危重疾病患者口腔护理领域的专家学者寄出咨询问卷 46 份,回收 6 份,回收率13.04%。③ 走访三甲医院重症监护室 38 个并填写调查问卷(其中四川 6 个、江苏 8 个、陕西 7 个、重庆13 个、北京 4 个),回收率 100%。2.2 重症监护室情况本次调查中,三甲医院病床数范围 380 ~ 4 500张,平均 1 426±108 张,中位病床数 1 500 张。重症监护室病床 4 ~ 150 张,平均 21±26 张,中位病床数14 张。重症监护室护理人员数 1 ~ 160 人,平均 41±57 人,中位数 27 人。平均每张重症监护室病床配备护理人员 1.9±0.1 人[95%CI(1.7,2.1)]。2.3 重症监护室日常口腔护理情况2.3.1 口腔卫生检查状况 在所调查三甲医院中,98.7%(78/79)采取了不同的方式进行口腔卫生情况检查。其中实施口腔卫生检查者主要为床旁责任护士(63.3%),没有口腔医生单独实施检查 ;64.6%(51/79)的重症监护室通过检查口腔基本情况,如是否有溃疡等黏膜病变,作为口腔护理依据,另有3.8%(3/79)提取口腔分泌物检验,同时检查口腔基本情况及提取口腔分泌物检验的有25.3%(20/79)(表 1)。对危重疾病患者口腔卫生平均日检查频率为 1.2±0.9 次 /d。2.3.2 日常口腔护理方法 在反馈的 79 份有效问卷中,39 个重症监护室(49.4%)表示采用了全国口腔护理规范,10 个(12.7%)采用了地区性护理规范,23 个(29.1%)采用本院自定口腔护理规范,但均未能提供所述护理规范的相关文字资料。各重症监护室口腔护理方式不尽相同,最多的护理方式为传统棉球擦洗法(62.5%),即使用一次性棉球蘸取口腔护理液对口腔黏膜、牙齿及舌部等进行擦洗,有护理教材中只有少数提及口腔护理前评估,主要涉及口、齿、唇、舌、黏膜及口腔气味等部分内容,且尚无统一评估的分级标准[16] 。国外虽然针对口腔护理建立了多种评估标准,然而一项英国的调查显示,尽管 98% 的护理人员实施了口腔护理前评估,但只有 26% 应用了评估标准[17] 。这可能是由于护理人员时间有限及缺乏认知,或现有评估标准不能有效辅佐护理人员进行诊断[18] 。Ross 等 [19] 依据循证医学证据进行口腔护理培训,并建立口腔护理前评估的评分标准,涉及唇部、黏膜、舌部、牙齿及唾液五部分,根据不同的评分情况进行口腔护理,并对实施护理者进行此项评分标准的培训,结果显示培训前后护理效果存在显著差异(P<0.05)。3.2.2 口腔护理方式 目前国内主要的口腔护理方式仍为传统的棉球擦洗法,适用于生活不能自理的重危病人。也有证据表明口腔冲洗法、含漱法、刷牙法等多种改进的口腔护理方法提高了护理效果[10] ,口腔擦洗与冲洗的护理方式的结合能推迟 VAP 的发生并有效降低危重疾病患者 VAP 的发生率[9] ,然而新型的口腔护理方式尚未得到广泛应用。在美国,常规使用的口腔护理方式为擦洗、冲洗及含漱,有40% 使用牙刷与牙膏,无使用电动牙刷进行常规护理的报告[20] ,使用牙刷刷牙被认为是清洁口腔的最佳方式[21] ,但国内仅 1 份问卷显示使用了刷牙的护理方式。3.2.3 口腔护理液的选择 口腔护理液在重症监护室中得到广泛应用,根据病人情况选用口腔护理液至关重要。按照口腔 pH 测量值选择药物可以提高口腔护理效果,特别是口腔处于酸性环境时使用碳酸氢钠漱口液,可有效减少真菌感染。某些中药漱口剂提高了口腔护理效果[10] 。洗必泰、碘伏等已被证明对降低 VAP 发生率有重要意义[22-24] 。国内只有少数(3.8%)将洗必泰作为常规护理液。欧洲的调查显示,重症监护室中普遍应用口腔护理液进行口腔护理,其中使用最多的是洗必泰[25] 。而在美国,96% 的重症监护室使用不同类型的口腔护理液,平均每个监护室使用 1.4 种不同类型的护理液。其中20% 使用洗必泰,有 10% 使用生理盐水,无使用碘伏者[20] 。3.3 亟需建立全国性危重疾病患者口腔护理规范虽然 49.4% 的重症监护室在调查中声称其依据全国护理规范,但是在走访重症监护室高年资护理人员及咨询本领域专家后了解到,目前国内尚无统一的全国性口腔护理规范,这也正是不同重症监护室中的口腔护理方式差异较大,护理水平不平衡的原因。建议积极应用循证医学原则寻找最佳口腔护理的证据,建立全国口腔护理规范,使重症监护室口腔护理有规可依,使口腔护理对危重疾病患者发挥最大正性作用。3.4 本调查的局限性由于国内此前没有针对危重疾病患者口腔护理情况的调查及相关评估问卷,国外仅有美国与欧洲进行过类似的调查,相关的参照资料及标准相对较少。因而问卷中部分问题的设计可能欠合理,个别问题较敏感或存在一定导向性。尹培刚等[26]针对全国 ICU 现状的调查问卷,回收率为 15.29%,而在美国进行的类似调查中,其回收率为 24.9% [20] 。本调查总体回收率为 43.2%,似乎略高,但样本量相对较小,未能覆盖到全国所有省市,也影响了地区分布的均衡性。应答率较低的原因可能与监护室中工作繁忙,特别是危重疾病患者较多的监护室,护理人员少有时间作答或作答不详细,或对此类问题不重视有关。回收的问卷中对于某些半开放问题或敏感问题,如 VAP 发生率,未应率高达 50.6%,估计与敏感问题作答人员不愿透露相关信息有关。本次调查是首次针对危重疾病患者口腔护理情况进行的全国性调查,可供读者了解目前国内重症监护室口腔护理的基本情况,但由于样本较小及其可能影响结果的偏倚因素,疏漏之处在所难免,希望有更多高质量的临床调查研究,尽快建立针对危重疾病患者口腔护理的全国统一规范,加强对护理工作者的口腔护理培训,以进一步提高我国危重疾病口腔癌的发生是诸多病因和宿主易感性相互作用的多步骤过程,特别是与个体所处的环境、生活习惯息息相关。这些因素中包括促进因素和预防因素。促进因素包括遗传因素和生活方式,生活方式中包括吸烟、饮酒、咀嚼槟榔、长时间光照等。而口腔癌的预防因素中又包括平衡饮食、减少脂肪摄入量;增加蔬菜、水果、维生素和微量元素的摄入量;不进食过热或过刺激的食物;减少局部刺激、保持良好的口腔卫生;定期口腔检查等 [5] 。本研究重点调查并初步探讨了口腔卫生习惯与口腔癌发生的相关性。牙周病是口腔科的常见疾病之一。流行病学研究[6] 表明,牙周病与癌症危险性正相关,特别是口腔癌。曾宪涛等[7] 通过对牙周病与口腔癌相关性的病例 - 对照研究进行 Meta 分析,结果表明牙周病患者罹患口腔癌的风险显著增高,且在校正吸烟、饮酒等危险因素之后,风险仍高达 2. 66 倍。有研究[8] 表明,除牙菌斑是引起牙周病的最主要因素外,性别、体质量指数、吸烟、饮酒、糖尿病、经济和社会地位低下等也是牙周病的危险因素。同时有研究[9] 显示,口腔癌与吸烟、饮酒、性别、年龄、种族、糖尿病、经济及社会地位、体质量指数、遗传因素等具有相关性。由此可见,牙周病和口腔癌两者之间具有很多共同的危险因素。因此本研究推测:有效地预防和控制牙周病可以预防口腔癌的发生。众所周知,良好的口腔日常保健、加上完善的牙周基础治疗,并配合牙周的定期维护可有效地预防和控制牙周病的发生发展 [10] 。因此,本研究有针对性地加入了相关的调查项目。调查结果显示,口腔癌组不刷牙的比例高于健康对照组,后者每天刷牙 2 次及以上的比例高于前者(χ2= 10. 518,P = 0. 001)。同时本研究显示,在每次刷牙时间方面,口腔癌组的有效刷牙时间也明显少于健康对照组(χ 2 =15. 562,P =0. 000)。为了能够更好地反映刷牙次数、刷牙时间对口腔癌发生的影响,本研究中引入“刷牙指数”的概念,以更好地综合评价刷牙次数与刷牙时间对口腔癌的影响。经统计分析,口腔癌组的刷牙指数同样也明显低于健康对照组(P <0. 05)。通过 Logistic 回归分析,可以看出刷牙是口腔癌的保护因素,结果显示刷牙指数每增加 1 个分值,患口腔癌的危险性减少 0. 759 倍。在是否进行定期口腔卫生维护方面,本研究选取是否定期进行口腔洁治进行了调查,结果发现口腔癌组患者的定期牙周龈上洁治人数明显少于健康对照组,两组之间差异存在统计学意义(χ 2 = 10. 166,P =0. 001)。Logistic 回归分析结果显示,定期牙周龈上洁治的人群比非定期牙周龈上洁治的人群患口腔癌的危险度减少 0. 255 倍。有研究[11-12] 表明,认真刷牙、保持良好的口腔健5 5 2首 都 医 科 大 学 学 报 第 35 卷康可以有效地减少口腔有害菌群的种类和数量。陆笑等[13] 2002 年对 42 例口腔鳞癌患者口腔黏膜检测发现,癌变区黏膜的细菌量远高于对侧正常黏膜,且口腔优势菌群发生改变,癌变区黏膜有外籍菌定植(白色念珠菌、绿脓杆菌)。本研究结果也显示,能有效刷牙、定期维护口腔卫生的人群患口腔癌的概率减少。这也从另一方面说明有效刷牙和定期洁治的重要性,同时也验证了本研究的推测。有关有效刷牙后口腔内菌群的具体变化情况还有待将来进一步的深入研究。不良修复体所致口腔黏膜疾患在临床上极为常见,轻则引起口腔黏膜溃疡、疼痛,重则可引起口腔癌前病变———白斑,甚至可发展成为口腔癌。文献[14]报道口腔卫生不良、尖锐牙尖和不良修复体的长期刺激,是口腔癌发生的常见原因,这是一种慢性反复刺激和感染的诱发过程。同时可能和口腔鳞癌多呈溃疡型,使黏膜机械保护功能受损;坏死组织为细菌生长代谢提供大量营养物质;溃烂和潜行腔隙,降低了氧化还原电位,使厌氧菌易生长定植;分泌功能降低和病灶表面不光滑,影响唾液清洁作用,都为细菌定植和生长创造了有利条件等有关 [15] 。本调查研究发现,尽管在义齿佩戴情况、佩戴年限和方式上,组间不存在差异,但是口腔癌组的不满意比例(40. 9%)明显高于健康对照组(22. 8%,P <0. 05)。Logistic 回归分析未将其纳入独立因素,进一步扩大样本量后此因素的影响作用可能会变得明显。总之,口腔癌的发生是多种因素共同作用的结果,本研究结果显示保持良好的卫生习惯,如有效刷牙、定期洁治、佩戴合适的义齿等可以有效减少口腔癌的发生,对口腔癌的预防有一定促进作用。导化疗可以提高头颈鳞癌的临床疗效,尤其是PF诱导化疗方案[5-6] 。近年来,TPF诱导化疗逐渐被用于头颈鳞癌的临床治疗,如TAX323和TAX324研究,认为TPF诱导化疗与PF诱导化疗方案相比,更能够提高头颈鳞癌的疗效[7-9] 。但是也有新的临床试验提出质疑,如DeCIDE研究和PARADIGM研究,发现TPF诱导化疗并不能整体提高头颈鳞癌患者的临床疗效,需要进一步研究[10] 。在口腔鳞癌中,尚无高级别的临床医学证据证明TPF诱导化疗的疗效。本研究开展的临床试验证明,TPF诱导化疗不能整体上提高局部晚期口腔鳞癌患者的生存率,但可诱导化疗疗效好的患者生存获益。3.2 与国际知名头颈中心的生存率数据比较虽然本临床试验从整体上未能证明TPF诱导化疗可以整体提高局部晚期口腔鳞癌患者的生存率,但是通过临床研究,尤其是标准化操作的实施,提高了这部分Ⅲ期和ⅣA期患者的整体生存率,5年总生存率达到61.7%,5年无病生存率达53.9%,其中病理诊断无淋巴结转移患者(pN0)5 年总生存率为71.5%,有淋巴结转移患者(pN阳性)5年总生存率为55.8%。国际头颈癌预后联合会[International Consor?tium for Outcome Research(ICOR)in Headand NeckCancer]于 2013 年发表了包括美国 Memorial SloanKettering Cancer Center在内的头颈外科或耳鼻咽喉-头颈外科等11个国际知名头颈外科治疗中心的生存率报道,以Ⅲ期和Ⅳ期患者为主(占78%)4 254例口腔癌患者 5 年总生存率为 56%,5 年无病生存率为55%;其中病理诊断无淋巴结转移患者(pN0)5年总生存率为66%,有淋巴结转移患者(pN阳性)5年总生存率为43%[11] 。根据国内外的生存数据,本组全部为Ⅲ期和ⅣA期患者,得出的5年总生存率与国际11个国际知名头颈外科治疗中心的生存率相比,高出5.7%;尽管本组5年无病生存率降低1.1%[11] ;但该研究中22%患者属于Ⅰ、Ⅱ期。针对病理诊断淋巴结转移阴性(pN0)和阳性(pN阳性)患者的5年总生存率,本组分别提高了5.5%和12.8%。3.3 提倡根治性外科手术切除病灶口腔癌治疗失败的原因在于原发病灶局部未控、颈部未控和远处转移,合计近70%的前两位致死原因的原发病灶与颈部未控,均需要手术作为主要治疗手段。外科根治仍然是口腔癌的首选治疗方式,虽然在一个世纪以来,化疗、放疗和生物治疗陆续出现,但并未改变存在时间最久的外科手术的地位[12] 。NCCN头颈癌治疗指南(2013年版)当中,对于早期口腔癌首先可选的治疗方案为手术或放疗,手术后有多个淋巴结转移、包膜外转移、切缘阳性或肿瘤侵犯神经血管时才考虑联合放疗或化疗,而放疗若未完全控制肿瘤,仍然需要救治性手术干预;对于中晚期的口腔癌,首先可选的治疗方式为手术治疗或进入临床试验,手术治疗的方案为原发病灶切除及颈淋巴结清扫术,必要时联合放疗或同步放化疗。根据NCCN的方案,手术无论对于早期还是晚期口腔癌均至关重要,既是首选治疗方式,也可是其他治疗方式无效时的救治性手段[12] 。相对于国外发达国家患者对临床试验的接受程度,国内晚期患者很少主动进入临床试验,基本将手术作为唯一治疗手段。因此,手术对于国内口腔癌治疗的作用不可替代。在本研究开展的前瞻性试验中,所有纳入病例必须由具备丰富口腔癌根治经验的医生进行手术,这也是生存率比较理想的重要原因。3.4 功能性修复重建对提高患者生存质量和生存率的重要意义外科根治必须有足够的修复重建能力作保证。口腔癌外科切除术后带来舌、颊、颌骨等功能器官的缺损,严重影响了患者外形、吞咽与言语功能[13] 。是否同期开展功能性修复重建存在一定的争议。不同意同期修复的外科医生认为:对于晚期、有淋巴结转移的患者,本身复发率可达到25%~45%,预后可能较差,作同期修复重建本身可能是财力和人力上的浪费,而且还带来了肿瘤区域组织结构的混乱,不利于复查[14-16] 。提倡进行同期修复重建的外科医生则认为口腔癌手术后带来了舌、颊和颌骨的缺损,导致咀嚼、吞咽和言语功能障碍,将严重影响患者的营养状况,引起局部疼痛,体质量减轻、免疫功能下降等,影响预后。这些患者若进行游离皮瓣转移等有效修复重建手段功能性重建外形、咀嚼和言语等功能后,除了可以改变营养状况外,还可以改善患者外形、交流能力,解决患者原有的“被隔离”和“自我封闭”的心理状况,改善患者的生存质量。另外,口腔癌的治疗不仅需要外科治疗,还需要化疗和放疗的共同参与,外科医生要掌握大多数患者的按期愈合,提高患者的全身情况,以耐受并完成其他治疗,其中修复重建起到了很重要的作用。而且没有证据发现,同期修复重建后影响患者复查时发现肿瘤复发[17-18] 。为此Mücke等[19] 对1992年至2006年间773例患者进行了回顾性研究,274例接受同期修复重建的患者5年生存率为66.2%,499例未接受修复重建患者5年生存率为58.8%,差异有统计学意义,原因除了生存质量外,还考虑到修复重建手段保证外科医生在切除时220中国肿瘤临床 2015年第42卷第4期 Chin J Clin Oncol 2015, Vol. 42, No. 4 www.cjco.cn更容易达到切缘阴性。本研究入组病例当中,92.3%患者均施行了同期的修复重建,这对于可彻底切除的口腔癌患者能够生存获益。规范化根治性手术切除肿瘤为主的综合序列治疗对提高生存率作用不可替代,功能性修复重建可以明显提高患者的生存质量、保证联合治疗手段的实施,进而影响生存率,诱导化疗虽然不能整体提高局部晚期口腔癌患者的生存率,但疗效好的患者可以显著生存获益。3.5 展望目前外科手术虽然是口腔癌治疗的核心,但经过近百年的发展,继续进步的空间非常有限。因此生存率的进一步提高,依赖于新理念的提出和新技术的发展。本次前瞻性的诱导化疗对于晚期口腔癌治疗的课题结果仍有一定的提示作用。TPF诱导化疗疗效好的患者,可以显著获得生存获益。因此在治疗前筛选出可能获得生存获益的患者,接受TPF诱导化疗;否则,患者可不接受诱导化疗,直接接受手术和术后放疗。一方面可以整体提高治疗效果,另一方面可以节约医疗成本,缩短治疗周期。生物标志物的检测在筛选这些患者方面,具有潜在的临床意义,有助于实现生物标志物指导口腔鳞癌患者个体化治疗方案选择的临床治疗策变应性鼻炎(allergic rhinitis,AR)又称过敏性鼻炎,是机体接触变应原后由 IgE 介导的鼻黏膜炎症反应性疾病,其主要症状为打喷嚏、流清涕、鼻塞和鼻痒。传统上将 AR 分为季节性和常年性两大类。最常见的致病因素是吸入性变应原(也称气传变应原),如花粉、真菌、尘螨、蟑螂、动物皮屑等。2001 年,世界卫生组织(WHO)参与制定的“变应性鼻炎及其对哮喘的影响”(allergic rhinitis and its impact on asth-ma,ARIA)指南提出了新的分类方法 [1] ,即根据鼻部症状的发作时间将 AR 分为间歇性和持续性,同时基于症状严重程度分为轻度和中 - 重度。AR 是临床常见多发病,患病率逐年上升,疾病负担日益增加,对患者的生活质量造成显著影响。现对其流行现状、发病机制、临床表现、检查方法、诊断、鉴别诊断及治疗等方面作一介绍。1 流行现状近半个世纪以来,AR 在大多数国家和地区呈流行增加趋势,已成为全球性的健康问题。根据 2008 年 ARIA 公布的数据,保守估计全世界 AR 患者超过 5 亿[2] 。我国“十五”期间在全国11 个中心城市的抽样调查显示,AR 的患病率经性别校正后为 8. 5% ~ 21. 3%,经年龄校正后为 8. 7% ~24. 1% [3] 。另有调查显示,AR 在武汉3 ~6 岁儿童中的患病率为 10. 8% [4] ,在北京和广州 13 ~14 岁儿童中的患病率为10. 4%,且年平均上升 0. 33% [5] 。2 发病机制AR 的发病与遗传和环境因素有关,但病理生理学机制复杂,至今尚未完全明确。传统观点认为,它是由于特应性人群接触环境中的吸入性变应原以及一些食物变应原,导致机体持续过度产生 IgE 而发病,即属于 IgE 介导的Ⅰ型变态反应性疾病。随着研究的进展,目前认为其发病机制包括两个阶段[6] :①诱导阶段:变应原进入体内→抗原提呈细胞捕获→ T细胞激活→ B细胞激活→特异性IgE分泌增加→ IgE2 山 东 大 学 耳 鼻 喉 眼 学 报 27 卷 2 期与肥大细胞(嗜碱粒细胞)表面的高亲和力受体(FcεRI)结合;②效应阶段:变应原再次进入体内→与肥大细胞(嗜碱粒细胞)表面的 IgE 结合→肥大细胞脱颗粒→启动病理过程→产生一系列临床症状。在这个复杂的过程中,肥大细胞和嗜碱粒细胞被称为变态反应的初级效应细胞(primary effector cells,PECs),而嗜酸粒细胞、中性粒细胞则被称为变态反应的次级效应细胞(secondary effector cells,SECs)。只有效应细胞被激活后释放出的生物活性物质(组胺、白三烯等)才会引起变态反应的病理和临床表现。AR 是以 T 淋巴细胞、嗜酸粒细胞浸润为主要特征的鼻部变态反应性炎症,病理上表现为鼻黏膜水肿,血管扩张、通透性增加,腺细胞增生、分泌亢进。鼻黏膜中肥大细胞明显增多,分布在接近基底膜的黏膜上皮中,特别是在大量杯状细胞附近。3 临床表现3. 1 症状 AR 典型的症状为阵发性喷嚏、清水样鼻涕、鼻塞和鼻痒。可伴有眼部症状,包括眼痒、灼热感、流泪和眼充血等,称 为 变 应 性 鼻 结 膜 炎 ( allergic rhinoconjunctivitis,ARC) [5] 。但患者的临床表现可能不一致,有些患者仅以鼻塞为主要症状。如果致病因素以室内变应原(尘螨、蟑螂、动物皮屑等)为主,症状多为常年发作。花粉过敏的患者,随着致敏花粉飘散季节的到来,鼻、眼症状发作或加重。约 30%的 AR 患者合并支气管哮喘,可有胸闷、憋气、喘鸣和咳嗽等症状。3. 2 体征 本病发作时最主要的体征为双侧鼻黏膜苍白、肿胀,下鼻甲水肿,鼻腔有多量水样分泌物。中鼻道黏膜也可呈水肿样改变,但息肉极少见。发作间歇期鼻黏膜可以表现为基本正常,但在有多年病史的患者,可见鼻黏膜慢性水肿和(或)鼻腔黏性分泌物。眼部体征主要为结膜充血、水肿,有时可见乳头样反应。AR 患者的咽部黏膜通常也有改变,表现为咽后壁呈“鹅卵石”样外观。这是由于口咽部黏膜下存在许多淋巴小囊,受到炎症刺激后引起的肿胀反应。另外,伴有哮喘、湿疹或特应性皮炎的患者有相应的肺部、皮肤体征。儿童 AR 患者在外鼻周围和眼睑下方有时可出现某些特殊体征,被形象地描述为“变应性黑眼圈”、“变应性鼻皱痕”和“变应性敬礼”等[7] ,值得引起注意。4 检查方法4.1 变应原皮肤试验 是确定 IgE 介导的速发型超敏反应的重要检查手段,主要方法包括皮内试验和点刺试验。目前在临床上常用皮肤点刺试验(skin prick test,SPT),对 AR 的诊断可提供有价值的证据 [8] 。如患者对某种变应原过敏,则在皮肤试验的部位出现风团和红晕。由于操作不正确和使用的材料不合适等因素,皮肤试验可能出现假阳性或假阴性反应。因此,需要结合病史和体格检查对皮肤试验结果作出正确解释。4. 2 血清 IgE 检测 包括血清总 IgE 和特异性 IgE 检测。由于变态反应性疾病、寄生虫感染、以及其他一些因素(如种族)均可使总 IgE 水平增加,因此测定血清总 IgE 对 AR的诊断意义不大。而且,约 1/3 的常年性 AR 患者血清总IgE 值在正常范围。变应原特异性 IgE ( allergen-specificIgE,sIgE)检测适用于任何年龄的患者,其诊断有效性(即敏感性和特异性)超过 85%。但是,血清特异性 IgE 水平(定量分级)通常与 AR 的临床症状无明显相关性,甚至某些无症状者的血清中也存在变应原特异性 IgE。因此,检测结果阳性并不能肯定该变应原具有临床意义,需结合病史进行全面的诊断评估[7] 。4. 3 鼻激发试验(nasal provocation test,NPT) 是将某种变应原直接作用于鼻黏膜,观察是否诱发鼻部症状。试验方法为使用定量泵喷雾或吸附有变应原浸液的滤纸片使激发剂沉积于鼻腔,记录激发后产生的变态反应症状(喷嚏、流涕、鼻痒和鼻塞),并可将症状评分与客观检查(鼻分泌物的量、鼻阻力或气流的变化)一起进行评估,以获得有诊断价值的资料[9] 。目前主要用于临床研究。4. 4 鼻分泌物涂片 取患者的鼻分泌物,涂片行伊红美蓝染色(瑞氏染液),可见多量嗜酸粒细胞,尤其在接触变应原后数量明显增加。5 诊断按照中华医学会最近制定的“变应性鼻炎诊断和治疗指南(2009 年)”[10] 和“儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南(2010 年)”[11] ,本病的诊断依据为:①临床症状:喷嚏、清水样涕、鼻塞、鼻痒等症状出现2 项以上(含2 项),每天症状持续或累计在 1 h 以上。可伴有眼痒、结膜充血等眼部症状;②体征:常见鼻黏膜苍白、水肿,鼻腔水样分泌物。酌情行鼻内镜和鼻窦 CT 等检查;③皮肤点刺试验:使用标准化变应原试剂,在前臂掌侧皮肤点刺,20 min 后观察结果。每次试验均应进行阳性和阴性对照,阳性对照采用组胺,阴性对照采用变应原溶媒。按相应的标准化变应原试剂说明书判定结果。皮肤点刺试验应在停用抗组胺药物至少 7 d 后进行;④血清特异性 IgE 检测可作为 AR 诊断的实验室指标之一。确诊 AR 需临床表现与皮肤点刺试验或血清特异性 IgE 检测结果相符。ARIA 指南根据患者症状的持续时间和严重程度,将AR 分为 4 种临床类型:轻度间歇性、中 - 重度间歇性、轻度持续性和中 - 重度持续性(图 1) [1-2] 。值得重视的是 AR 常与支气管哮喘同时存在,尤其在持续性和(或)中 - 重度 AR患者中更是如此。在临床诊断中,应根据患者的病史、症状、胸部查体和肺功能检查等确定是否合并哮喘。6 鉴别诊断AR 需要与各种类型的非变应性鼻炎(non-allergic rhini-tis,NAR)进行鉴别诊断,主要包括以下疾病 [2] 。程雷. 变应性鼻炎的诊断和治疗 3图 1 变应性鼻炎的临床分型Fig. 1 Clinical types of allergic rhinitis6. 1 血管运动性鼻炎(vasomotor rhinitis,VMR) 病因不明,又称为特发性鼻炎(idiopathic rhinitis,IR)。临床表现与AR 极为相似,但往往以一种症状(喷嚏、流涕或鼻塞)比较突出,变应原皮肤试验和血清特异性 IgE 检测阴性。发病可能与鼻黏膜的自主神经功能障碍有关,常见的诱发因素有温度、湿度和(或)气压变化,暴露于冷空气,强烈的气味(例如芳香味、烹饪味、化学气味),吸入刺激物(例如烟草烟雾、污染物、挥发性有机物),摄入乙醇饮料,体育运动以及强烈的情感因素(例如焦虑、紧张、疲劳)等[12] 。6. 2 非变应性鼻炎伴嗜酸粒细胞增多综合征(non-allergicrhinitis with eosinophilia syndrome,NARES) 临床表现为持续性喷嚏、鼻痒、流涕症状,与 AR 相似。发病机制尚不清楚,无明显诱发因素。NARES以鼻分泌物中有大量嗜酸粒细胞( >20%)为特征,但变应原皮肤试验和血清特异性 IgE检测阴性。鼻分泌物涂片可作为简单易行的鉴别方法,如果检查结果为阴性,可排除本病。6. 3 感染性鼻炎 由病毒或细菌性上呼吸道感染引起,临床表现与普通感冒相同,病程短,一般为 7 ~10 d。常伴有发热、头痛、乏力、四肢酸痛等全身不适症状。不少患者将 AR的症状误认为感冒发作。6. 4 激素性鼻炎 在月经周期、青春期、妊娠期以及某些内分泌疾病(如甲状腺功能低下)的状况下,鼻黏膜发生相应的生理或病理变化,常见症状为鼻塞和流涕。6. 5 药物诱发的鼻炎 许多药物可诱发鼻炎,常见的有阿司匹林、非甾体抗炎药、血管紧张素转换酶抑制剂、α 受体阻滞剂、口服避孕药等。而所谓的药物性鼻炎是由于长期使用鼻内减充血剂所致,主要表现为持续性鼻塞,可有流涕症状。6.6 食物诱发的鼻炎 食物变态反应是单纯鼻炎极为罕见的原因,但在食物诱发的严重过敏反应中,鼻部症状常见。另外,含乙醇的饮料可通过未知的非变态反应机制引起鼻部症状。辛辣食物可诱发清水样鼻涕,也称为味觉性鼻炎,可能是由于辣椒辣素刺激感觉神经纤维,导致释放速激肽和其他神经肽类所致。7 治疗AR 的治疗原则包括环境控制、药物治疗、特异性免疫治疗和患者教育 [1-2] 。7.1 环境控制 避免接触变应原和各种刺激物是本病防治策略中的一个重要组成部分,但通常并不容易做到。对于某些居室内变应原浓度极高的患者,在环境评估之后,建议采用多方面措施避免接触尘螨和宠物 [2] 。对花粉过敏的患者在空气中花粉浓度较高的季节,最好避开花粉飘散高峰期进行户外活动,以减少症状发作。在自然暴露于花粉的环境中,使用特制的口罩、眼镜、鼻腔过滤器或阻隔剂可在一定程度上防止花粉吸入,减轻鼻、眼症状。7. 2 药物治疗7.2. 1 抗组胺药 第 2 代无镇静作用的抗组胺药(H1 受体拮抗剂)是目前临床上最常用的 AR 治疗药物,可口服或鼻内局部使用,具有良好的疗效和安全性。每日用药 1 ~2 次,疗程不少于 2 周[10-11] 。某些新型第 2 代抗组胺药(左西替利嗪、地氯雷他定等)具有一定的抗炎作用,可较好地缓解鼻塞症状。第 1 代抗组胺药对 H1 受体的选择性不高,疗效不显著,且有明显的中枢神经系统不良反应(镇静、嗜睡等),故不推荐使用。7. 2. 2 糖皮质激素 具有强烈的抗炎作用,是目前治疗 AR最有效的药物。推荐鼻内局部使用糖皮质激素(丙酸氟替卡松、糠酸莫米松等),可以使高浓度的药物直接作用于鼻黏膜的糖皮质激素受体部位,对患者的所有鼻部症状均有显著的改善作用,而很少发生全身不良反应。一般每日用药 1次,早晨喷鼻,疗程 2 周以上。对中 - 重度持续性 AR 患者,疗程不少于 4 周[10-11] 。口服或注射糖皮质激素可能发生严重的全身不良反应,不推荐使用。7. 2. 3 白三烯受体拮抗剂 对于 AR 合并哮喘的患者,白三烯受体拮抗剂是重要的治疗药物 [10-11] 。一般每日用药 1次,晚上睡前口服。临床上可以单独使用白三烯受体拮抗剂(孟鲁司特、普仑司特等)或与抗组胺药、局部糖皮质激素联合使用治疗 AR(伴或不伴哮喘)。7. 2. 4 色酮类药物 有稳定肥大细胞膜的作用,减少肥大细胞脱颗粒释放炎性介质。色酮类药物(色甘酸钠、奈多罗米等)安全性好,但起效较慢,通常在用药 1 ~ 2 周后出现疗效,且持续时间短,需每日多次给药。7.2.5 减充血剂 通过作用于 α 肾上腺素能受体而引起血管收缩,缓解鼻黏膜充血和肿胀。鼻内减充血剂(羟甲唑啉、赛洛唑啉等)能有效减轻鼻塞,但并不改善喷嚏、流涕和鼻痒症状。一般每日用药2 次(喷鼻或滴鼻),连续使用时间原则上不超过10 d[1-2] ,以防发生药物性鼻炎。禁止使用萘甲唑林(俗称滴鼻净、鼻眼净),不推荐口服减充血剂(伪麻黄碱等)。7. 2. 6 其他 某些中草药对改善 AR 的症状有一定效果,值得深入研究[13] 。生理盐水鼻腔冲洗可减少变应原对鼻黏膜的刺激,一般作为辅助治疗。7.3 免疫治疗 变应原特异性免疫治疗是指给予患者逐渐4 山 东 大 学 耳 鼻 喉 眼 学 报 27 卷 2 期增加剂量的变应原提取物(即变应原疫苗),达到一定的维持剂量,使得患者对暴露于该变应原产生耐受,从而有效改善临床症状,并具有远期效果。传统的治疗方式为皮下注射变应原疫苗,称为皮下免疫治疗(subcutaneous immunothera-py,SCIT),至今已有 100 多年历史。舌下含服变应原疫苗是一种无创、方便的免疫治疗新方法,称为舌下免疫治疗(sublingual immunotherapy,SLIT),自 20 世纪 80 年代以来逐渐在临床应用 [14] 。特异性免疫治疗作为目前惟一有可能改变变态反应性疾病自然进程的“对因疗法”,最好用于 AR 的早期治疗,但应严格掌握适应证和禁忌证 [15] 。总疗程一般不少于 2 年。随着变应原疫苗的标准化,特异性免疫治疗的安全性有了明显提高,但临床上仍然要注意在治疗过程中可能发生局部和全身不良反应[16-17] ,应避免发生严重过敏反应,确保患者安全。7.4 患者教育 对 AR 患者开展有针对性的健康教育、疾病管理和随访是十分必要的,主要措施有:①进行科普宣教,提高患者对疾病的认识;②加强生活指导,尽量避免接触变应原,减少发病诱因;③构建良好的医患关系,提高患者的治疗依从性;④加强临床随访,在客观评价疗效的基础上,进一步优化治疗方案,这对于症状严重的患者尤其重要。AR 目前尚不能彻底治愈,但通过规范化的综合治疗,患者的各种症状可得到良好控制,并显著改善生活质1 有利于学生直观了解术区解剖结构口腔头颈部解剖结构复杂,传统的二维成像技术受投照角度的影响,存在不同程度的图形失真、变形和结构重叠;螺旋CT及CBCT实现了三维成像,但仍需依赖空间想象力及经验从在二维断层图像中分析以理解术区的立体解剖结构[11] 。口腔颌面外科门诊工作中,需要拔除的患牙情况复杂多变,特别是阻生及埋伏牙,其埋伏的部位、方向、深度及其本身的形态、与周围骨质的粘连程度、与邻牙及邻近重要解剖结构的关系等都影响了拔牙方法的选择,因此术前的精确定位尤为重要。应用计算机软件可以通过选择不同的阈值,对螺旋CT图像中不同灰度的组织分别进行重建,并将重建的三维模型与石膏模型扫描的黏膜、牙列信息配准融合,生成全信息化模型。生成的全信息化模型能够清晰的显示患牙的位置,并对其与邻牙牙根和邻近重要解剖结构的关系进行全面而准确的评估。学生可以利用计算机软件任意的旋转、缩放三维立体图像,通过改变透明度直观观察完全骨内埋伏的患牙,并可选择感兴趣的一个或几个组织单独观察及测量。此外,打印的仿真模型的材料VisiJet M3 Crystal是一种半透明的坚硬塑料,能够直观展示颌骨形态及潜在于颌骨内部的解剖结构。全信息化模型及仿真模型弥补了X线平片、常规CT横断面图像及传统的石膏模型的不足,能够显著提高教学效果。3.2 有利于帮助学生理解掌握阻生及埋伏牙等复杂牙拔除术的手术原则和方法阻生及埋伏牙等复杂牙拔除的关键在于患牙的定位和去除阻力。精确定位患牙后,进行阻力分析,具体包括软组织阻力、骨阻力、邻牙阻力分析,制定拔牙的具体方案:包括手术入路的选择,翻瓣、去骨的方向和范围,分牙方式及牙齿脱位方向等。“微创拔牙”的一般原则是尽量减少翻瓣的创伤及最有效去骨,保存重要的解剖结构[5, 12] 。Mimics17.0软件可以将不同灰度的组织分别进行重建,可以任意轴向和角度旋转,有利于在设计手术方案时选择去骨及分牙的最佳方向;利用其切割功能能够模拟去骨及分牙,能够向学生直观展示选择此种分牙方式的原因及分牙完成的结果;利用其消除功能能够模拟牙齿脱位。目前,已有的可置入仿头模中进行训练的成品下颌阻生牙拔除训练模型,采用的制作材料可以很好的模拟术区局部软硬组织的位置和质地,获得良好的操作真实感,但为标准化生产,与临床上复杂多变的情况存在较大差距,无法训练学生灵活运用基本原理解决实际问题的能力 [13] 。本研究中结合具体病例制作的仿真模型及示教导板能够作为补充,学生通过明确设计翻瓣、去骨导板内轮廓形态、范围、方向及分牙导板分牙方向的原因,能够加强阻生及埋伏牙等复杂牙拔除术手术原则和方法的实际应用能力。3.3 符合以问题为基础的学习(problem-based learning,PBL)教学法和以案例为基础的学习(case based learning,CBL)教学法相结合的新型教学模式PBL教学法是指以问题为基础,学生为主体,教师为导向,以小组讨论的方式进行教学的方式;而CBL教学法则是以临床实际病例为切入点,结合理论和实际应用,以启发性为主要模式进行教学。PBL和CBL教学法相结合,能够将理论知识以临床实践的形式展现出来,提高学生灵活运用的能力[2] 。本研究基于具体病例建立数字化和实体模型,带习老师引导学生进行小组讨论,符合PBL教学法和CBL相结合的新型教学模式,增强了学生理解掌握理论知识后解决实际问题的能力,能够提高教学效果。3.4 局限性此仿真模型只能展示牙、颌骨及黏膜的形态,不能反映不同组织的不同性质,与真实情况存在差距,可进一步结合成品阻生牙拔除训练模型及其他动物模型,进行具体的切开、翻瓣、去骨、分牙、缝合等实操练习。4、小结将计算机辅助技术应用于口腔颌面外科实习教学中,与传统的教学方式相比,更有利于学生直观了解术区解剖结构,促进学生对于阻生及埋伏牙等复杂牙拔除术的手术原则和方法的理解掌握。同时,本研究符合PBL教学法和CBL相结合的新型教学模式,能够增强学生解决实际问题的能力,提高了教学效果,有较好的教学应用前景传统血管瘤分类中的海绵状血管瘤在 MulliKen 等的新分类中大部分属于血管畸形[2] ,现已得到多数学者的承认。该病变的特点是先天性血管发育畸形,且不能自行消退,瘤体随着年龄的增长而增大,到成年山东大学耳鼻喉眼学报????J?Otolaryngol?Ophthalmol?Shandong?Univ?后趋于稳定。咽喉部海绵状血管瘤是一种危及生命的疾患,瘤体一旦破裂出血,可造成呼吸道堵塞,引发窒息、感染等严重后果。该病的巨大危害不仅是瘤体本身带来的损害,其对周围组织、大血管、神经等造成的蔓延性损害也是致命的。病变可累及咽喉部任何部位,可有声音嘶哑、痰中带血、吞咽困难、呼吸困难、疼痛等临床表现。因此临床上应采取因病情而异的个体化治疗,才能使咽喉部海绵状血管瘤患者最大受益。 硬化剂注射术是大部分海绵状血管瘤的一线治疗方法,具有简单、便宜、创伤小、可被大部分患者接受等优点[3] 。但是硬化剂注射对周围组织刺激较大,易引起黏膜肿胀、溃疡、坏死等严重并发症,且术后容易复发,需要反复注射[4] ,其用于治疗咽喉部海绵状血管瘤较危险。博来霉素是一种抗癌抗菌药物,能够阻断 DNA 的产生并引发无菌性炎症反应,通过损伤血管内皮细胞使细胞的代谢发生紊乱 ,诱导血管内皮细胞及管壁组织增生使管壁组织纤维化[5] ,最终封闭交通的血运来治疗海绵状疗血管瘤。但博来霉素过量可产生肺纤维化、高热、过敏等严重并发症[6] ,而尿素是人体的相容性物质,无明显的毒、副作用,高浓度尿素可以使瘤体的血管内皮细胞萎缩,局部组织纤维化的同时,使瘤体血管腔内形成血栓[7] ,因此尿素不仅可以稀释博来霉素的浓度,降低肺纤维化的发生,而且由于其栓塞血管的作用,可使药物不随血流扩散,提高了博来霉素在瘤体内的作用时长,减少了注射次数。此外,地塞米松有抗过敏和抗水肿的优势。鉴于此,我科将尿素、博来霉素、地塞米松三者混合来治疗咽喉部海绵状血管瘤既增加疗效又减少副作用的产生。例 1 患者为中老年男性,以“呼吸困难为主要症状”,且瘤体较大,完全堵塞声门,随时可能有窒息的危险,行气管切开能及时有效解决其呼吸困难,又能为全身麻醉创造好的条件;行 3 次局部注射术治疗后瘤体完全消失,并行气管套管拔除术+气管造瘘口清创缝合术,患者恢复良好。例 2 患者为多发性海绵状血管瘤,无明显的临床表现。磁共振显示其病变范围较大,周围重要部位均有侵犯,且该患者尚未成年,瘤体有进一步增大的风险,故该患者的治疗应以阻止其病变继续扩大为重点。若采用手术切除的办法,一方面可能会破坏周围重要组织引起术后患者喉部功能损害,增加了术后并发症的出现,另一方面可引起大出血,危及患者生命;其瘤体局部注射 2 次后,病变范围明显缩小,生活质量不受影响,痊愈出院。综上所述,咽喉部海绵状血管瘤治疗方式的选择应根据患者的年龄、病变范围、疾病缓急程度,选择适合于患者本身情况的个体化治疗方案,能有效提高手术成功率、降低病死率及改善预后放化疗所致口腔黏膜炎是指癌症患者口腔黏膜组织对化疗或者放疗的一种炎性反应 [1] ,这种炎性反应会导致口腔黏膜变薄、破损。国际卫生组织将口腔黏膜炎分为 5 级,0 度: 无反应; Ⅰ度:黏膜红斑、疼痛; Ⅱ度: 黏膜溃疡、能进食; Ⅲ度: 黏膜溃疡、只能进流食; Ⅳ度: 黏膜溃疡、不能进食。饮食困难导致患者营养不良,进而抵抗力下降全身感染机率增加,住院天数延长,经济负担加重。这些都将对患者与健康有关的生活质量 (HRQOL) 产生负面影响[2] 。有调查表明38%的放疗患者和 42% 的大剂量冲击化疗的患者认为口腔黏膜炎是带给他们困扰最多的放化疗有关并发症[3] 。在头颈部肿瘤放疗患者中口腔黏膜炎的发生率为 85% ~100%,在大剂量的冲击化疗· 40 · 沈 阳 医 学 院 学 报 第 13 卷患者中其发生率为 90% ~100%,在其他实体肿瘤患者中其平均发生率为 37% [4] 。鉴于口腔黏膜炎危害之大,发生率之高,本文选择放化疗所致口腔黏膜炎的危险因素进行研究,以期为预防和减少口腔黏膜炎的发生提供科学依据。1 对象与方法1. 1 研究对象 选择我院放疗和化疗科自愿接受口腔状态评估的 99 名患者,其中男 48 例,女 51例,年龄20 ~81 岁,平均58. 7 岁。其中头颈部肿瘤 13 例,乳腺癌 18 例,血液系统肿瘤 27 例,肺癌11 例,肠道肿瘤10 例,胃癌5 例,泌尿系统肿瘤 4 例,宫颈癌 3 例,子宫内膜癌 2 例,肝癌 3例,脑部肿瘤 2 例,皮肤癌 1 例。1. 2 研究方法 于 2008 年 3 月 3 日至 3 月 5 日对我院放化疗科自愿接受口腔状态评估的患者进行横断面调查分析,自行设计问卷,问卷中包括患者的住院号、口腔 pH 值、口腔状态评估量表。本文应用李小寒、尚少梅主编的第四版护理学基础中的口腔评估量表,该量表最终分值为 12 ~ 36分,分值越高,口腔状态越差,越需要加强口腔护理。在对患者进行口腔状态评估时,正确测量并记录患者口腔 pH 值,重点观察并记录其口腔黏膜炎发生的部位及程度。在调查结束后,尽快查阅病历,记录患者年龄、性别、住院天数、基础疾病、用药情况、有无恶心呕吐、放化疗周期、血液检查结果。根据患者是否发生口腔黏膜炎进行分组,口腔黏膜炎患者为研究组,非口腔黏膜炎患者为对照组,比较两组患者在性别、年龄、是否有义齿、有无恶心呕吐、教育评价、住院天数、是否含 5-氟尿嘧啶化疗、是否头颈部肿瘤、口腔 pH 值、化疗次数、白细胞下降程度、口腔评估得分等 12 个方面的差异。1. 3 统计学方法 对口腔黏膜炎的发生程度、发生部位及发生率进行统计描述,对口腔黏膜炎的危险因素首先用 χ 2 检验进行单因素分析,在 χ 2 检验的基础上,选择差异具有统计学意义的因素,再进行 Logistic 多因素回归分析。所有统计学分析应用 SPSS13. 0 软件完成。2 结果99 位患者共有 34 例发生了放化疗所致口腔黏膜炎,发生率为 34. 3%,其中Ⅰ度和Ⅳ度口腔黏膜炎的发生率分别为16. 2%和3. 0%,构成比分别为 47. 1%和 8. 8%。具体结果见表 1。放化疗所致口腔黏膜炎发生部位构成比中颊27.4%,牙龈16.1%,硬腭3.2%。具体结果见表2。表 1 口腔黏膜炎的发生程度及发生率分度 发生例数 构成比 (%) 发生率 (%)Ⅰ度 16 47. 1 16. 2Ⅱ度 10 29. 4 10. 1Ⅲ度 5 14. 7 5. 1Ⅳ度 3 8. 8 3. 0合计 34 100 34. 3表 2 口腔黏膜炎的发生部位及发生率发生部位 发生例数 构成比 (%) 发生率 (%)颊 17 27. 4 17. 2牙龈 10 16. 1 10. 1唇 8 12. 9 8. 1舌 9 14. 5 9. 1咽 9 14. 5 9. 1硬腭 2 3. 2 2. 0软腭 7 11. 3 7. 1合计 62 99. 9 62. 6为了避免单因素 χ 2 检验所导致的混杂和交互作用,以 χ 2 检验中差异有统计学意义的影响因素(P <0. 05 或 P < 0. 01) 即义齿 (X 1 )、恶心呕吐(X 2 )、教育评价 (X 3 )、住院天数 (X 4 )、含 5-氟尿嘧啶化疗 (X 5 )、肿瘤部位 (X 6 )、化疗次数(X 7 )、白细胞下降程度 (X 8 )、口腔评估得分(X 9 ) 为自变量,口腔黏膜炎的发生为因变量进一步进行 Logistic 多因素回归分析后,最终进入方程的影响因素有恶心呕吐 (X 2 )、住院天数 (X 4 )、含 5-氟尿嘧啶化疗 (X 5 )、肿瘤部位 (X 6 )、白细胞下降程度 (X 8 ) 和口腔评估得分 (X 9 )。回归方程 为 Y = - 17. 457 + 1. 914X 2 + 2. 431X 4 +2. 625X 5 + 4. 366X 6 - 2. 250X 8 + 2. 097X 9 ,具体结果见表 3。表 3 放化疗所致口腔黏膜炎多因素 Logistic 回归分结果因素 B S. E Wald P Exp (B)恶心呕吐 (X 2 )1. 914 0. 921 4. 322 0. 038 6. 782住院天数 (X 4 )2. 431 0. 762 10. 188 0. 001 11. 3715-氟尿嘧啶化疗 (X 5 )2. 625 0. 812 10. 463 0. 001 13. 807头颈部肿瘤 (X 6 )4. 366 1. 200 13. 245 0. 000 78. 761白细胞下降度 (X 8 )-2. 250 0. 823 7. 470 0. 006 0. 105口腔评估分 (X 9 )2. 097 0. 732 8. 210 0. 004 8. 146常数 -17. 457 4. 118 17. 973 0. 000 0. 000第 1 期 冯华栋. 放化疗所致口腔黏膜炎危险因素分析和护理干预 · 41 ·3 结论放化疗所致口腔黏膜炎的发生率为 34. 4%,多发于颊、牙龈等非角化上皮组织,以Ⅰ度口腔黏膜炎的发病率最高。与口腔黏膜炎发生有关的危险因素是: 恶心呕吐、住院天数长、化疗方案中含 5-氟尿嘧啶、头颈部位肿瘤、白细胞下降严重及口腔评估得分高。4 讨论4. 1 结果分析 本文研究结果显示放化疗所致口腔黏膜炎的发生率为 34. 3%,与韩少华等[5] 报道的 40%发生率相近,通过对口腔黏膜炎发生部位进行分析,发现颊部、牙龈、舌、咽、软腭等非角化部位口腔黏膜炎的发生率较高,这与段开文等[6] 报道一致。通过 Logistic 多因素回归分析最终与口腔黏膜发生有关的影响因素为: 恶心呕吐、住院天数、含 5-氟尿嘧啶化疗、部位、白细胞下降、口腔评估得分。恶心呕吐意味着口腔黏膜会受到不良气味及呕吐物刺激,特别是呕吐后漱口不彻底,口腔卫生状况更差,细菌会大量在口腔寄居,另外剧烈的恶心呕吐使患者进食减少营养不良,抵抗力差,以上因素都会导致口腔黏膜炎的发生。长时间住院的患者,一般病情较重,自身免疫力下降,长期住院治疗,抗生素的大量应用使患者体内正常菌群失调,另外长时间住院的患者与其他患者和医护人员接触机会多,致病菌容易通过接触传播,导致口腔黏膜炎的易感性加大。5-氟尿嘧啶作用于分化较快的细胞,是常见的损坏口腔黏膜的化疗药物。头颈部位的肿瘤患者接受放疗的时候,常常会导致唾液腺损伤,唾液分泌减少,口腔干燥[7] ,口腔黏膜炎发生的可能性提高。白细胞的下降程度越高,提示机体的免疫力越差,容易发生口腔黏膜炎及其他各种感染。口腔评估得分高,提示患者口腔可能存在卫生差、口腔疾患、不合适的义齿等问题,而以上情况都是导致口腔黏膜炎的不良因素,所以口腔黏膜炎的发病率也自然会增加。4. 2 护理干预 笔者认为应该从以下几个方面进行护理: 第一,加强对护理工作者的教育。调查表明[8] ,相当一部分的护理工作者对口腔护理的重要性认识不足,不能充分认识口腔并发症带给患者的痛苦及对治疗效果的不良影响。所以应该加强对护理工作者的教育,使其充分认识到口腔护理的重要性,并在进行口腔护理时运用循证护理的思想,不要单纯依靠传统经验。第二,重视口腔评估。口腔评估是口腔护理中最重要的组成部分,只有在正确的评估基础上,才可能对患者采取正确有效的护理措施,目前,国际上还没有标准的口腔评估量表[9] ,比较常见的量表有 NCI-CTC,OMAS,OAG 等,其中 OAG 量表具有很好的可信赖性和真实性,并且容易执行,所以应用最为广泛,但是其缺点是总体分值不能反映患者口腔黏膜炎的严重程度,并且缺乏对患者口腔疼痛的评估。护理工作者要熟悉各种口腔评估量表,从中选择一种可信赖的、有效的、实用的评估方法。除了选择合适的评估工具外,护理人员还应该掌握口腔并发症的常见危险因素,并能在口腔评估时识别出这些危险因素。第三,针对本文研究结果中危险因素的护理。对于恶心呕吐严重的患者,指导患者进食容易消化营养丰富的食物,呕吐后及时充分漱口,去除口腔内不良气味和呕吐物残渣; 对于长时间住院的患者除了加强其他各项基础护理外,要特别注意提醒医生用药时进行细菌培养和药敏实验,防止患者体内菌群失调,耐药菌株产生,与患者接触前注意手的消毒,避免致病菌的接触传播; 含 5-氟尿嘧啶化疗患者常常要运用别嘌醇以拮抗 5-氟尿嘧啶引起的细胞、黏膜损害,但是患者尤其是老年患者容易对其过敏,引起药疹及剥脱性皮炎,所以护理人员要特别注意观察患者的皮肤,发现异常及时处理; 头颈部位肿瘤患者口腔黏膜炎的发生率更高,在放化疗开始前就要对患者的口腔状态充分评估,建议口腔科专家前来会诊,及时发现和治疗现存的口腔疾患。放化疗开始时指导患者口含冰块,这样口腔黏膜血供减少,可以减少到达口腔黏膜的药物量[10] 。对于白细胞下降的患者,要加强病房环境的消毒,减少探视,密切注意患者白细胞下降程度,必要时进行保护性隔离。口腔评估得分高,证明患者口腔状态不理想,根据造成这种状况的不同原因分别实施针对性的护理干预。例如,如果患者教育评价差,就要对其讲解保持口腔卫生的必要性,如果患者口腔干燥,可以告知其用咀嚼口香糖、用甘草水漱口等办法来缓解口腔干燥,如果患者有不合适的义齿可以告知其在放化疗期间暂时停止义齿的佩戴。第四,注重预防性漱口,有效管理疼痛骨组织再生修复过程主要包括:在破骨活动进行的前提下,骨髓间充质干细胞分化为成骨前体细胞及成骨细胞、在骨诱导因子作用下迁移至骨缺损区、分泌骨基质蛋白,并促进后期的基质矿化[12] 。因此,骨诱导分化过程中,破骨细胞导致骨吸收,成骨前体细胞迁移至骨缺损区是成骨细胞最终分化成熟并发挥作用的重要前提[13] 。LASP?1为肌动蛋白骨架蛋白,Targetscan 数据库分析并验证在乳腺癌细胞中,LASP?1对于肿瘤细胞迁移和侵袭有明显促进作用[14?16] ,并对肌动蛋白纤维束的稳定有重要作用[17?18] 。有研究采用KEGG(京都基因及基因组百科全书)分析LASP?1可能参与的细胞通路,发现与之相关性很大的通路:粘附通路:KEGG(04510)[10] ,表明其与细胞运动具有重大关联性。然而,关于其对正常组织细胞迁移影响的研究甚少,因此有必要研究其在正常组织中的表达及功能,以进一步完善对其的了解。基于以上背景,本课题组通过对BMMSC,hOB及 MG?63 中 LASP?1 的表达变化以及其对以上各细胞运动性能、增殖性能、OCN表达以及细胞周期分布规律影响的研究,验证其是否与正常骨组织的分化及功能发挥过程具有相关性,并比较其在非肿瘤细胞及肿瘤细胞中的表达区别。如图3所示,LASP?1在未经诱导的BMMSC及hOB 中 的 表 达 明 显 较 MG?63 者 低 ,这 可 能 与BMMSC和hOB为非肿瘤来源,MG?63为肿瘤来源细胞有关。基因水平 qRT?PCR 检测与蛋白水平WB 的检测结果一致。分别转染 BMMSC、hOB 及MG?63后,发现BMMSC和hOB的LASP?1表达未见明显改变,且在不同细胞周期的细胞分布比例未见显著变化;而采用shLASP?1转染后,MG?63的细胞迁移距离较BMMSC及hOB肉眼观下略低,但未见统计学差异(P > 0.05);在 G2/M 期的分布比例明显升高,在 G0/G1 期的分布降低,表明其处于DNA合成前期的细胞数量降低,而处于DNA合成后期的细胞数量上升,细胞增殖分裂数量降低;但shMOCK组该细胞系在G2/M期的分布降低,G0/G1期的分布比例升高,细胞增殖分裂数量升高。即LASP?1 与 BMMSC 的传代、运动及分化无明显相关,亦对hOB者亦无明显影响,但对MG?63的基因表达及细胞分裂有影响,对之迁移能力未见明显影响。骨钙素OCN可维持骨的正常矿化速率,是骨形成的重要生化标志。通过检测 LASP?1 上调及下调后对OCN表达的影响,可见LASP?1确可调节MG?63 的成骨相关蛋白的表达,但对经骨诱导培养的BMMSC者则无显著影响。因此,鉴于LASP?1对该实验中各细胞的运动能力未见显著差异性影响,推测LASP?1可能参与介导MG?63的其他因素而影响其成骨过程,因此有待进一步证实;而其对正常骨组织的影响则较小。因此,拟通过调整LASP?1的表达来改变人成骨细胞的生化功能,则不易实现。有必要通过对其他信号通路的进一步研究,以探索LASP?1与非肿瘤来源组织细胞之间的关联,证明其间是否存在相互作用。LASP?1在肿瘤来源的MG?63细胞中表达较在非肿瘤来源的BMMSC及hOB中的表达高;通过干扰LASP?1在MG?63中的表达,可见LASP?1表达的改变对细胞增殖能力、成骨能力以及细胞周期的分布比例均发生明显变化,但对细胞迁移运动未见明显影响;在 BMMSC 及 hOB 中无此变化。可见,LASP?1对肿瘤来源的成骨细,天津中医药大学第一附属医院主任医师,教授,从事临床工作 30 余年,有着丰富的临床经验。善用舒肝健脾安神法治疗肝郁脾虚型围绝经期综合征,善用益气活血养阴法治疗气虚血瘀之心悸、胸痹心痛,善用健脾降逆和胃法治疗脾胃不和之胃痞等消化系统疾病,善用清利下焦湿热法治疗湿热下注型泌尿系感染、蛋白尿。在诸多内科疑难杂病治疗上均取得了显著疗效。复发性口腔溃疡(recurrentoralulcer , ROU )是指具有周期复发特点的口腔黏膜局限性溃疡,临床主要以口腔疼痛难忍、反复发作、缠绵难愈为特征。病因尚不完全明确,可能与年龄、种族、地域、饮食、激素水平、局部创伤压力、微量元素的缺乏等因素有关,一般人群的患病率可高达 20% 。目前临床常见疗法是局部外用药,虽简单易行,但易反复发作,治标不治本,困扰患者。目前可行的治疗方法为降低溃疡发生频率和减轻溃疡发生的严重程度,尚无理想的方法防止其复发[ 1 ] 。宋平教授治疗此病注重调理内在脏腑气机、痰饮及瘀滞,今将其临床多年应用温胆汤加味治疗复发型口腔溃疡痰瘀互结证的治疗经验介绍如下。1 病因病机口腔溃疡,中医称之为“口疮”,《素问·气交变大论》曰:“岁金不及,炎火乃行……民病口疮”;《素问·五常政大论》云:“少阳司天,火气下临,肺气上从,白起金用,草木眚,火见燔焫,革金且耗,大暑以行,咳嚏鼽衄鼻窒,口疡,寒热胕肿。”[ 2 ] 认为肺火上炎至口腔发为口疮。《丹溪心传》曰:“有诸内者,必形诸外”,内因责之于情志、饮食,外因责之于外邪侵袭。七情所伤,肝胆气机不利,郁怒过度,影响肝之生长发陈之性,又可影响脾土,木起郁而土气不达,脾主运化,脾喜燥而恶湿,脾虚湿蕴,久则生痰,气郁化火,痰瘀互结,《医宗??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????中之气药,能活血行气止痛,《本草汇言》谓其能“上行头目”,为治疗头痛之要药。全方共奏“和解少阳、益气养血”之功。药证相合,故疗效满意。2 结语《黄帝内经》称头痛病为“首风”“脑风”。《伤寒论》中论及太阳、阳明、少阳、厥阴病头痛的症状,金元医家李东垣则主张头痛分经用药,为头痛分经用药奠定了基础。少阳为人体阳气运行的枢纽,少阳经具有升发条达之特性,具有疏泄作用,而人体之气也正是需要依靠少阳之疏泄调节,才能贯通上下内外。若外邪犯少阳,阻遏经气,则可引起少阳头痛。小柴胡汤源自张仲景所著《伤寒论》,原为和解少阳而设。《伤寒论》云:“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏 ...... 小柴胡汤主之。”该方“攻补兼施,寒热并用,有和解少阳,疏 利三 焦,调达 升 降,宣 通 内 外,运 行 气 血 的 功效[ 2 ] 。《素问·评热病论》曰:“邪之所凑,其气必虚。”阐述了正气不足是疾病发生的内在根据。王教授通过深入研究经典,认识到“血弱气尽”,是发生少阳病的内因,外邪直入少阳,使少阳枢机不利,属半虚半实、半表半里之证,唯宜和解之法。王教授谨守病机,在治疗少阳头痛上以“和解少阳,益气养血”为大法,标本兼治,消补兼施,选用小柴胡汤合四物汤加减治疗,从而达到“和解”之功效,并且疗效颇佳,值得临床借鉴。参考文献:[ 1 ]陆以湉. 冷庐医话[ M ] . 北京:中国古籍出版社, 1999.[ 2 ] 陈瑞春 . 陈瑞春论伤寒(增订本)[ M ] . 长沙:湖南科学技术出版社, 2002.(编辑:陈湧涛)—7 3 1—网络出版时间:2018-05-21 14:26:28网络出版地址:http://kns.cnki.net/kcms/detail/42.1727.R.20180521.1425.100.html金鉴》谓:“口糜由阳旺阴虚,膀胱湿水泛溢脾经,湿与热瘀,郁久则化为热,热气熏灼胃口,以致满口糜烂,甚于口疮。”痰瘀互结内扰肝胆为患。饮食所伤,口为饮食之通道,脏腑要冲,脾开窍于口,其华在唇,手足阳明经环绕唇口,《诸病源候论·口舌疮候》中亦云:“心气通于舌,脾气通与口,热乘心脾,气冲于口与舌,故令口舌生疮也。”故口之疾病多责之于脾胃,饮食不节,耗伤脾胃阳气则寒湿内生,嗜食肥甘厚味则痰湿壅滞,日久化热,肝胆湿热痰瘀,湿热上蒸口腔,发为口疮,如《证治准绳》曰:“脾脉布于舌下,若脾热生痰,痰热相搏,从相火上炎,亦生疮者,尤多。”[ 3 ]外被湿邪所伤,下先受之,湿邪浸淫肌肤,则可见湿疹、浸淫流水等,或暑湿侵袭,或体内湿热未去,久之则痰饮、痰热内生,痰阻气机,气郁血瘀,痰瘀互结,内伤肝胆,流注于全身,可发为湿疹、痤疮、口疮等痰瘀互结型皮肤病变。湿热之邪不解,深入气分,化燥化火传入营血,则耗血动血,瘀热互结,故在治疗复发性口腔溃疡痰瘀互结证时,须清化痰热、健脾利湿为主,兼用凉血活血化瘀之品清营血分瘀热,如加全蝎、川芎、赤芍、丹皮等药物。2 经验方解析温胆汤出自《备急千金要方》,原方由半夏、竹茹、陈皮、枳实、生姜、甘草组成,《医宗金鉴·删补名医方论》中论本方主治“热呕吐苦,虚烦,惊悸不眠,痰气上逆”,致力于化痰清热、和肝胆、除虚烦、定惊悸,作用在于清,而不在于温,肝属刚脏,喜条达而恶抑郁,胆喜宁静而恶烦扰。《医宗金鉴·删补名医方论》论温胆汤“方以二陈治一切痰饮,加竹茹以清热,加生姜以止呕,加枳实以破逆,相济相须,虽不治胆而胆自和,盖所谓胆之痰热去故也”。吾师认为本病的发病与现代人饮食习惯、生活起居以及社会环境关系密切,饮食不洁不节、高压力的生活节奏、气候环境的变化使得脾胃湿热内生、痰瘀交阻。予以温胆汤清热化痰,并在此方基础上加清热解毒、凉血活血化瘀药物使得疗效倍增,本方组成:清半夏 10g 、竹茹 15g 、枳实 10g 、陈皮 10g 、茯苓 20g 、茵陈20g 、重楼 10g 、龙胆草 10g、天葵子 10g 、白及 5g 、连翘 30g 、鸡内金 10g 、苍术 10g 、泽泻 20g 、甘草 10g 。方中半夏味辛、性温而燥,为燥湿化痰、温化寒痰之要药,尤其善治脏腑湿痰,为君药;臣药为竹茹,其味甘,性微寒,善清化痰热,用于涤痰开郁,如胆虚痰热郁结、烦闷不宁、不得眠等证。二者配伍尤擅长治疗痰火内扰、胸闷痰多者;陈皮辛苦温,理气健脾,燥湿化痰,治疗寒湿阻中之气滞最宜;枳实辛苦温,破气消积,化痰除痞;陈皮与枳实相合,可增理气化痰之力。茯苓甘淡平,健脾渗湿,善渗泄水湿,使痰无所聚,痰无由生,为佐药;生姜、大枣调和脾胃,生姜制半夏之毒;外加茵陈、苍术、泽泻、龙胆草,使清热祛湿之力倍增;连翘、鸡内金配伍,外散热毒,内消食积,以防饮食不化停积脾胃生湿生热;重楼、天葵子、白及取其清热解毒之功,治其标,散血热,敛疮生肌;以甘草为使,调和诸药。《蒲辅周医案·口疮》篇曰:“口腔溃疡为病,一由胃火,一由脾热。”宋平教授认为治疗本病当以清利脾胃湿热为主,化痰热为辅,佐以活血凉血解毒,则湿去热消,痰无所化,瘀散血行,溃疡腐消肉张,疮敛皮平。此病症临床特点:口腔溃疡局部灼痛,口腔黏膜局限性溃疡,溃疡呈圆形或椭圆形,溃疡中央凹陷,周边充血,反复发作并具有自限性[ 4 ] 。临床与多种病证兼夹出现,若溃疡疼痛剧烈者加延胡索、白芷、乳香、没药以行气活血止痛;若伴口舌干燥者加玄参、玉竹、麦冬、百合以生津止渴;伴纳呆,脘腹胀满者加砂仁、厚朴、苏梗、莱菔子、沉香以开食欲,畅中行气;若老年头目昏沉眩晕者,加天麻钩藤饮以补益肝肾;若为绝经前后诸症者,其情志不舒、着急易怒,可加栀子豉汤或柴胡舒肝散以开郁结、除烦热。2 验案举隅患者,女,34 岁,诉近 3 年来常复发口腔溃疡,且逐渐加重。 2015 年 3 月 22 日,患者来天津中医药大学第一附属医院就诊,就诊时可见患者舌面及口腔黏膜均有糜烂,共 5处,为黄豆粒大小,周围红晕,黄白色物附着,诉疼痛难忍,饮水纳食困难,口干唇干裂,偶有口苦,晨起有痰,纳呆,入睡困难,多梦,大便黏腻不尽,小便可,舌体胖大,质暗淡,苔黄腻,脉弦滑。辨证:痰瘀互结证。治法:清利湿热、凉血活血。处方:温胆汤加味,方药:清半夏 10g 、茵陈 20g 、竹茹10g 、陈皮 15g 、枳壳 10g、茯苓 20g 、泽泻 20g 、龙胆草 10g 、重楼 10g 、天葵子 10g 、白及5g 、赤芍 20g 、玄参 10g、玉竹 20g 、砂仁5g 、连翘 30g 、鸡内金 10g、甘草 10g , 5 剂,水煎服,每天1剂。并嘱患者纳食后注意用淡盐水漱口,保持口腔清洁,局部用肿痛安去胶囊,用消毒棉签蘸少许药粉,轻轻涂在溃疡面上,并稍加按压,持续 10~20s ,每天 3次。用药 5 天后,患者口腔溃疡面较前缩小,疼痛等其他不适较前好转,仍入睡难,大便黏腻不尽,舌苔薄黄,上方去砂仁、苍术、龙胆草、重楼,加枣仁 20g 、远志 10g 、珍珠母 30g 、厚朴 15g ,以安神定志,助睡眠、排浊毒,用药5 天后诸症好转。嘱患者在以后的生活起居中多注意饮食清淡,调畅情志,保持口腔清洁,平时可食山药、薏米、红豆、茯苓粥以健脾利湿。按:患者为年轻女性,平素工作压力大,情志不遂,饮食不规律,损伤脾胃,久则生痰生湿,湿热阻滞,瘀热内生,遂为痰瘀互结,用温胆汤先清利湿热,凉血活血,口干渴对症予滋阴润燥之品,待其湿热大致以除,可随证加减辅助治疗患者的其他症状,此类体质者应注意调节生活起居,使脾胃得健。3 讨论宋平主任医师认为此方加减治疗痰瘀互结型口腔溃疡疗效显著,伴营血分热者酌加丹皮、赤芍、丹参等清营凉血之品;伤阴耗血者可加玉竹、玄参、当归、生地等益阴养血;肝气郁结者可加柴胡、香附、郁金等疏肝理气。温胆汤加味在临床应用广泛,可治疗不寐、眩晕、胸闷、惊悸、脘腹胀满、便秘、胃痞等属于痰湿、湿热、血瘀或痰湿热瘀并见的病症,此类病人舌象多为薄黄、黄腻或白腻,大便多黏腻不爽或便溏。自古就有“百病多由痰作祟”之说,温胆汤加味 拔牙是口腔颌面外科临床上最基本最常见,应用最广泛的治疗操作,也是口腔科医师必须掌握的基本技术和基本技能 [1 ] 。拔牙是有创操作,由于口腔解剖结构复杂,操作空间有限,治疗过程中会造成口腔局部软硬组织挫伤,并可能会发生术前术后反应。复杂牙拔除是相对于简单拔牙而定的。当前“标准化”“微创化”“舒适化”理念已深入到各类外科手术领域中,体现以患者为中心的人文关怀和现代医学理念,将医学伦理引向医疗实践 [2 ] 。国内外牙及牙槽外科学在微创化舒适化和人性化等新理念,和专用医疗器械开发等方面进展迅速,镇静、镇痛技术,在牙槽外科得到越来越广泛的应用。本文结合本专业的实际情况,从拔牙的适应证和禁忌证,有关智齿的拔除,有关乳牙的拔除,有关牙周病的拔牙问题,以及口腔正畸减数拔牙和口腔修复中有关拔牙的一些问题,进一步的阐述和说明。1  拔牙的适应证和禁忌证随着社会的进步和人民生活水平的不断提高以及医学技术的发展,很多以前需要拔除的牙齿而得以保留 [3 ] 。拔牙的禁忌证是相对于适应证而言的,以前很多不(敢)能拔的牙齿,因口腔医学技术的发展,由于心电监护,微创拔牙,无痛拔牙,医疗急救等方面的开展,从而使以前无法拔除或拔除有风险的牙齿,得以拔除,解除了患者的痛苦。拔牙的禁忌证也不是绝对的,但是违背了这一客观规律,就会出现一些问题和医疗纠纷。拔牙会发生一些意外和偶然性,在这里,我们讲述两个真实的拔牙病例。病例 1 :患者李 ×× ,男, 58 岁,山东齐河县人,因左上门牙松动厉害,影响吃饭和说话,到临近口腔诊所就诊,要求拔牙。 PE :左上1三度以上松动,牙龈无红肿。口腔科医生给予表面麻醉下,拔除病牙,并医嘱拔牙后注意事项,患者咬棉球半小时,24小时内未漱口。四天后,患者拔牙窝内仍有红色血液渗出,又到诊所复诊。口腔科大夫给予检查,并询问其既往史,得知患者一年前因原发性血小板减少性紫癜,在本地县医院血液科住院治疗。于是转入县医院,口腔科大夫给予了麻醉下缝合止血,三天后拔牙窝内仍有渗血,并加重,转入山东省立医院口腔科。患者到省立医院口腔科收住入院,给予静脉滴注血小板等治疗,三天后拔牙窝无渗血,好转出院。首诊医生如果提前询问患者了解病情,及时应用静脉滴注血小板,当血液中血小板浓度达到(80~ ) ×109个/ L ,拔牙后就不会长时间渗血,应做到提前预防。我们对每一位拔牙患者应严格按照规定治疗.人体是一个有机整体,各脏器各系统之间相互联系,不可分割,相互作用,相互制约,拔牙受全身系统情况的影响。事物是普遍联系的,孤立的事物是不存在的,偏离人体这一有机整体,讨论拔牙的适应证和禁忌证是不可能的。病例2:北京一家医院,一患者50多岁下午拔牙,有关拔牙治疗的辩证思考———刘好术等医学与哲学 2018 年 5 月第 39 卷第 5B 期总第 597 期88   Medicine and Philosophy ,May2018 , Vol.39 , No.5B , Total No.597既往史:患者15年前查出糖尿病,一直应用降糖药物,近日查体血糖6.8mmol / L ,可拔牙,于是医师给其注射碧兰麻后拔除该牙。几日后患者出现视力下降,与医院打官司。医院也把碧兰麻公司告上法庭。医疗事故鉴定结果:是医院的医疗事故。原因: 1 :糖尿病患者下午血糖高,禁忌拔牙;2 :碧兰麻也含肾上腺素,微血管收缩导致患者视网膜供血不足,影响视力,所以是医生不熟悉麻药的具体使用情况和拔牙禁忌,导致患者视力问题,要被追究责任。碧兰麻公司没有责任。大家要引以为戒,切莫轻视。用碧兰麻的体会:缓慢注射,不可多次注射;量不可多,否则引起组织坏死。高血压、糖尿病患者慎用。该病例拔牙后出现视力下降是一种偶然现象,偶然性是事物发展过程中可以出现,也可以不出现。一般情况下,拔牙不会引起视力下降,但是忽视患者的身体状况和应用含有肾上腺素的碧兰麻,可能会引起视网膜供血不足。但是我们在拔牙过程中不可忽视,引以为戒,充分认识拔牙的禁忌证。拔牙的适应证和禁忌证在不断地发生变化。我们在拔牙的过程中,要防止一切不利的偶然因素,防止其发生或尽可能减少它危害的程度和范围。做到有备无患,争取主动。2  有关智齿的拔除智齿是指人们在20岁左右逐渐萌出的上下颌第三磨牙,随着生物的进化智齿很多先天性缺失。萌出的智齿是拔好,还是不拔好呢?患者心理产生矛盾,提到智齿,很多人都头疼,虽然饱受智齿的折磨,仍然拿不定主意。如果智齿生长位置方向正常,可以正常咬合,不会带来疼痛和风险,这样是不需要拔除的,但是智齿出现以下情况一律建议拔除:(1 )智齿出现龋病(特别是需要根管治疗者);(2 )造成临牙病变;( 3 )空间不足,反复引起冠周炎;(4 )智齿阻生;( 5 )引起其他病变;( 6 )正畸需要。发病智齿迟迟不拔,除了怕疼之外,还有一个重要原因就是怕贵。智齿拔除术前应充分说明术中可能出现的问题。术前如未说明,耗时费力,去骨翻瓣拔出后,患者往往说“早知这样就不拔了”,很为不满,也易引起纠纷。所以说应取得患者同意,不要简单的说没事拔除就行,不能患者不想拔而极力劝拔 [4 ] 。一般我们会说“阻生齿就像一颗地雷埋在那里,不知何时爆炸,而且不仅这个阻生齿会爆掉,也会伤到周围,如导致邻牙坏掉、颌骨囊肿、口底蜂窝织炎等。我们拔去它就是预先排雷。”至于最终决定权让患者去选择。牙在颌骨内由于位置不当,不能萌出到正常咬合位置,被称为阻生牙或阻生齿。阻生齿不一定智齿,智齿不一定阻生。阻生智齿应尽早拔除,笔者曾遇到过这样一个病例:患者朱某某,男,73岁,全口牙列缺失,硅橡胶印模材料取模,全口义齿修复。患者戴牙后,自诉右后牙区咬合疼,检查未见异常,牙龈无红肿,黏膜无溃疡。口腔修复科会诊,原因不明。请口腔颌面外科会诊,曲面断层片检查:18横向阻生。于是,局麻下手术拔除阻生牙,1月后上半口义齿局部重衬修复。 1年后复诊观察,患者义齿使用良好,无疼痛等症状。在心理上,影响患者的不仅是疼痛,医生对患者的态度及患者对口腔医疗行业及口腔医生的认识是两个重要原因。而对于拔牙的恐惧,有其内在和外在因素。内在即自身身心因素有关,外在即受以前自身经历、身边患者影响。因此,在术中我们一般淡化困难,给患者信心,医患统一阵线解决病症。关于并发症我们希望避免,但是无论如何都是有几率的,牵涉到患者解剖、体质,机械设备,术者经验、水平。出现术中并发症诸如大出血、落入邻近腔隙等,要安慰患者,解除患者心理恐惧、焦虑,使之放松配合,利于我们解决并发症。拔牙术后充分交待术后可能出现的情况,坚持我们看的是“病人”,而不是单纯的“病”,考虑到患者的心理感受,做好沟通,如术区肿胀,张口困难,咽部疼痛。否则出现之一即可招致复诊闹矛盾,导致不信任。3  有关乳牙的拔除乳牙的拔除应坚持“稳”“准”“狠”“快”的原则。局部浸润麻醉注射麻药,会引起疼痛,可以在表面麻醉后再注射麻药,减少患儿痛苦。术前应向患儿及家属解释清楚,争取患儿配合和家属配合,有些医院因患儿不配合,而采用捆绑等强制手段或措施,会导致患儿恐惧心理加重,或因此次拔牙而产生心理阴影,对以后的治疗可能会产生一定的影响。现在儿童牙椅都有捆绑固定儿童的功能,有这样一个病例:有一患儿在家长陪同下到北京某儿童医院口腔科第三次看牙,由于前两次治疗使患儿产生了恐惧,要求家长陪同,但是医生拒绝了,家长遂坐在外面走廊等待。小儿科是高危科室,因为孩子恐惧医院的环境,妈妈在场的情况下不容易哄劝,所以让家长在外面,于是医护人员给于捆绑固定患儿。由于口腔科医生在治疗过程中需要使用棉球,因患儿哭闹不配合意外吸入棉球窒息死亡。由此可见,儿童牙科医生应加强急救培训,及时应对意外情况如:窒息,误吞的发生。同时,儿童在进行治疗时应尽量争取患儿和家属的配合,减少患儿的恐惧心理,尽量减少使用捆绑等强制手段。如果患儿家长不同意拔牙,可暂缓治疗。儿童时期因生理性替换牙,牙冠破坏不能修复的乳牙,近生理性替换的露髓牙,乳牙根管感染不能治疗者,根尖周炎的乳牙涉及恒牙牙胚,恒牙萌出,滞留的乳牙,影响恒牙萌出的乳牙应尽早拔除。由于乳牙的早失,对恒牙列的建立由一定的影响,因此医生应严格掌握乳牙拔除的适应证。如果乳牙缺失,替换恒牙萌出需要较长时间(一年以上),建议使用间隙保持器,以免引起牙 畸形。4  有关牙周病的拔牙问题牙周病是口腔两大疾病(龋病和牙周病)之一,它是引起牙齿缺失的主要原因。我国民众大多数缺乏口腔有关拔牙治疗的辩证思考———刘好术等医学与哲学 2018 年 5 月第 39 卷第 5B 期总第 597 期Medicine and Philosophy ,May2018 , Vol.39 , No.5B , Total No.597  89 保健意识,口腔卫生差,对牙周病缺乏认识,以至于贻误治疗时机,不得不拔牙或等待松动后自行脱落。晚期牙周病,牙周围骨组织大部分破坏,牙明显松动或因条件所限不能治疗者,应予以拔除。但是在临床实践中,很多前牙 Ⅲ 度松动,因前牙缺失影响美观,患者不愿拔出,任其自行脱落。牙周病是一种多因素疾病,口腔细菌是其发病的始动因子,始发部位是从牙龈沟处开始,逐渐破坏牙周膜、牙槽骨及牙骨质。事物的发展是在量变和质变的相互交替中实现的,当牙槽骨吸收达到一定的程度即量的发展到了一定的程度,必定会发生质的飞跃,即牙槽骨吸收达到根长的 2 / 3 以上,而无法治疗。无论何种原因拔牙我们都应慎重,为患者负责为医生负责为医院负责。我们曾遇到过这样一个因牙周病拔牙的患者。患者:杜×× ,男, 53岁,农民,因下颌前牙松动前来就诊,强烈要求拔牙。询问病史:患者既往身体健康,无高血压、糖尿病及心脏病史。经口腔检查:患者口腔卫生差,全口牙结石,32缺失,牙槽窝空虚,并有少量血液渗出,31Ⅲ度松动,41Ⅲ 度松动。做辅助检查,拍摄曲面断层片, X线片显示:31 , 41牙槽骨吸收达80%以上。经检查及患者要求下,于是局麻下拔除牙周病患牙,患者要求保留离体牙并带走。第二天上午派出所民警来口腔科门诊,出示工作证后要求调查取证。原来该患者上午与邻居发生纠纷,并出手打架,导致左下颌一前牙掉落,下午到医院口腔科拔除两颗松动牙,后带离体牙到派出所报案,向警察说明因与邻居发生纠纷并打架,三颗下前牙被打脱落,根据《人体损伤程度鉴定标准》,三颗前牙缺失已构成轻伤二级,要求警察拘留其邻居并给予其经济赔偿。所以有关牙周病的拔牙问题,不能根据拔牙适应证,一拔了之。在临床工作中,我们要及时保存一手资料;如电子病历,影像学检查结果等。坚持客观,公正的原则。实事求是地对待每一个牙周病拔牙患者。5  有关口腔正畸中的减数拔牙问题随着社会的进步,人类文明的发展,我们的食物越来越细,随着食物的精细,人类咀嚼力不断下降,牙齿的生理性磨耗不足,因此导致颌骨骨量发育小于牙量,出现了牙列拥挤。为解决牙列拥挤这一问题,正畸学上往往采取拔牙减数,减少牙量来解决。拔牙减数经历了一个漫长的发展过程,关于拔牙与否,国内外学者做了较多研究,有的学者认为牙弓决定基骨,所以主张采用非拔牙矫治。近些年来,口腔医学界趋向于采用拔牙矫治的方法解决牙列拥挤的问题。一般正畸拔牙有两个目的,一是解决牙齿的拥挤度,二是解决面型的突度。众所周知,牙列拥挤是最常见的错 畸形,约占错 畸形的80%左右,其主要原因是牙量和颌骨量之间的不协调造成的。为了确定某一患者是否需要减数,需要对排齐整平牙齿所需间隙量进行预先估计。在考虑患者面型和生长发育状况以及患者要求的前提下,需要对牙模型进行长度的测量,从而估计牙齿排列整齐后所需的最大的间隙量,进而表明了解除拥挤所需要的间隙量。此外,还要考虑上前牙的突度,一般来说,如果上前牙段向腭侧内收1mm ,则需要2mm的间隙[ 5 ] 。正畸拔牙设计中,应遵循拔牙后尽量不影响患者咀嚼功能和美观的原则,尽量缩短患者正畸的疗程,简化矫治程序。总之,对拔牙的设计是否合理直接影响患者的疗效和疗程,所以,正畸医师要采取谨慎的态度对待每一位拔牙患者。6  口腔修复中的有关拔牙问题口腔修复是应用人工装置,修复口腔及面部缺损,以恢复其生理功能的一门临床学科,它属于生物医学工程的范畴,主要是义齿修复,如活动假牙,固定义齿,附着体义齿,种植义齿等。在做口腔修复前,应做全面检查,原则上能保留的牙齿,尽可能予以保留。如果基牙或者余留牙缺失,仍然可以焊接固位装置修复义齿 [6 ] 。在活动义齿修复中,对余留牙的要求不高,如果有影响义齿就位,Ⅲ 度以上松动的患牙以及未做治疗的残根残冠,应予以拔除。如果已做过根管治疗的残根,应予以保留,制作覆盖义齿。固定义齿对基牙要求高,修复的适应证较为严格。对松动牙的处理应视其具体情况而定,有些松动牙是由不良修复体或创伤颌所致,病因去除后可逐步恢复稳定。一般来说对于牙槽骨吸收达到根长 2 / 3 以上,牙松动达 Ⅲ 度者应拔除。种植义齿是在口腔缺牙区的牙槽骨内植入种植体(人工牙根),待种植体成活后,再在其上端制作修复体完成种植义齿的修复。它能显著地提高患者的咀嚼功能,且感觉舒适类似真牙,许多常规义齿难以解决的疑难修复临床病例通过种植义齿能得到满意疗效。它对口内余留牙的要求不高,但是对于种植体附近无法进行完善的根管治疗的根尖周病变的牙齿应予以拔除,以免引起种植体周围的牙槽骨病变而引起牙槽骨吸收。综上所述,拔牙不仅仅是一个口腔颌面外科手术,它要以患者为中心,全面分析思考讨论手术的难易程度,患者心理,医学伦理等,做出正确的治疗方案目的探讨加味清胃汤在慢性牙周炎疾病治疗前后对其牙周状况、炎症因子水平和前列腺素 E2 (PGE2 )水平及中医证候积分的影响。方法选择我院 2016 年 4 月一 2017 年10 月接收治疗的 114 例慢性牙周炎患者,按照随机数字表法,将患者分为研究组和对照组,每组 57 例。对照组患者口服罗红霉素片+甲硝唑片,研究组在甲硝唑片基础上加用加味清胃汤治疗,14d 为一个疗程,连续服用 6 个疗程。观察两组患者牙周状况、菌斑指数(PLI)、牙齿松动度((TM), 龈沟出血指数(SBI)、炎症因子水平(肿瘤坏死因子一 a(TNF-a)、超敏 C-反应蛋白(hs-CRP)、白介素一 6 (IL-6)、白介素一 1β(IL-1β)、 PGE2 以及中医证候积分(口臭、牙龈肿痛、口干舌燥、便秘、齿衄)的变化。结果治疗前两组各项指标比较均无统计学意(P>0.05);治疗后①研究组牙周状态各项指标与对照组比较均降低(P<0.05);②炎症因子水平以及 PGE2 水平研究组与对照组比较均降低(P<0.05) ;③中医证候积分研究组患者各项指标评分均降低(P<0.05)。结论中药加味清胃汤应用于慢性牙周炎患者的治疗中,可以明显改善患者的牙龈肿痛、口臭、便秘等疾病表现症状,通过降低炎性因子的各项水平促进疾病的逐渐消除,减少了牙菌斑的分布,显著改善了患者的牙周状况,提高了患者的生活质量。【关键词】慢性牙周炎;加味清胃汤;牙周状态;炎症因子水平;前列腺素 E2慢性牙周炎是临床上最为常见的一类牙周炎,约占牙周炎患者的 95%,主要因长期存在的牙龈炎向深部牙周组织扩展进而引发 [1] 。在临床上,牙龈炎可以逐渐隐匿地过渡为牙周炎。慢性牙周炎的病程持续时间长,容易反复发作,对患者口腔的危害性较大 [2] ,如果不进行及时有效的治疗手段,会引起牙龈出血、口腔异味等,严重者会丧失咀嚼功能,给患者的日常生活带来影响 [3] ,因此早期发现和诊断牙周炎至关重要。临床上对于慢性牙周炎的治疗多以西药抗生素治疗为主,短期会获得显著的临床疗效,但是长期服用会产生机体耐药性,且患者会出现不同程度的不良反应 [4] 。近几年来,中药在慢性牙周炎疾病的防治中的效果逐渐显现,中药汤剂治疗可以减轻患者的炎症程度,缓解疾病的发展程度 [5] 。本次研究在此基础上,采用了加味清胃汤应用于慢性牙周炎的治疗中,以期获得有效的参考数据为临床提供治疗依据。1 资料与方法1.1 临床资料选择我院 2016 年 4 月一 2017 年 10 月接收治疗的 114 例慢性牙周炎患者,按照随机数字表法对患者进行标记,分为研究组与对照组,每组 57 例。对照组中男性 32 例,女性 25 例,年龄 41-74 岁,平均年龄(52.6±12.4)岁,病程时长 1-13 年,平均病程(6.1±4.8)年,疾病程度:中度 35 例,重度 22 例。研究组患者中男性患者 33 例,女性患者 34 例,年龄 42-73 岁,平均年龄(51.9±11.8)岁,病程时长 0.9-12.7 年,平均病程(6.0-14.7)年,疾病严重程度:中度 34 例,重度 23 例。两组患者在性别、平均年龄、病程平均持续时长和疾病发展程度方面比较无显著统计学意义(P>0.05).1.2 诊断标准1.2.1 西医诊断标准符合 2013 年版《牙周病学》中的诊断标准 [6] ①牙龈出血、牙龈肿胀、口臭;②牙周袋形成,袋内可探到牙结石,并引发出血;③食物嵌塞,牙松动。1.2.2 中医诊断标准按照国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准 [7] :①疾病起病及发展较为缓慢,局部红肿热痛、脓液量多并伴有发热;②牙齿松动、咀嚼无力、牙龈红肿、出血、口臭、口干、便干。1.3 纳入标准①符合中医诊断及西医诊断标准的患者;②患者口腔内牙齿数量≥20 颗,牙周袋深度≥4.0mm,牙龈指数≥2.0;③除牙周炎疾病外,无任何其他疾病对口腔产生影响;④患者知情并签订知情同意书。网络出版时间:2018-05-21 13:19:37网络出版地址:http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.5479.R.20180521.1319.002.html1.4 排除标准①不符合中医诊断标准和西医诊断标准的患者;②心、肝、肾有严重损伤的患者;③近期服用相关中药制剂或对研究中的药物过敏的患者;④妊娠期或者哺乳期的患者。1.5 方法1.5.1 对照组患者口服罗红霉素片和甲硝唑片口服治疗。罗红霉素片(吉林道君药业股份有限公司,生产批号:20160214), 2 片/次,3 次/d;甲硝唑片(华中药业股份有限公司,生产批号:20160323) 1.0g/d, 3 次/d,14d 为一个疗程。1.5.2 研究组 患者在口服甲硝唑片基础上加用加味清胃汤治疗。加味清胃汤方剂组成:生地黄 15g、金银花 15g、鱼腥草 15g、当归 15g、升麻 1 0g、黄连 1 0g、甘草 5g。对于牙齿松动,患者加用桑寄生 8g;口臭有脓患者加用蒲公英、黄芩各 l0g;牙龈容易出血的患者加用小蓟 1 0g;口渴患者加用麦冬 8g;便秘患者加用大黄 1 0g。上述药材加水浸泡 2h 后武火进行煎煮,沸腾后文火持续加热 3 0min 后将药液过滤,将药材倒回后重复上述操作 2 次,合并 3次药液后浓缩至 300ml,早晚各服用 1 剂。14d 为一个疗程,连续服用 6 个疗程。1.6 观察指标1.6.1 牙周状况观察 2 组患者治疗前后牙周状况相关指标,如菌斑指数(PLI)、牙齿松动度(TM).龈沟出血指数(SBI)。1.6.2 炎症因子水平的变化采用酶联免疫吸附法检测牙齿沟液中的炎症因子肿瘤坏死因子-a(TNF-a)、超敏 C 一反应蛋白(hs-CRP)、白介素一 6(IL-6)、白介素一 Iβ(IL-Iβ)和 PGE2 水平,按照试剂盒中的操作步骤进行测定。1.6.3 中医证候积分变化对口臭、牙龈肿痛、口干舌燥、便秘、齿衄治疗前后的积分变化进行比较分析,以无为 0 分,轻为 1 分,中为 2 分,重为 3 分进行统计。1.7 统计学方法采用 SPSS 17.0 统计学软件对两组患者的数据进行处理分析,各项指标结果均以均数士标准差(?×±s)表示,采用 t 检验进行分析,以 P<0.05 表示差异的统计学意义。2 结果2.1 2 组患者治疗前后牙周状况比较 治疗前 2 组患者各项指标比较无差异((P>0.05 ),治疗后 2 组指标均降低,研究组患者各项指标降低程度更为明显(P<0.05),见表 1 。表 1 2 组治疗前后牙周状况比较(?×±s n=57)2.2 2 组治疗前后炎性因子水平变化比较 治疗前 2 组各项观察指标比较均无统计学差异性(P 均>0.05),治疗后两组各项指标水平均降低,研究组患者降低程度与对照组比较差异具有统计学意义(P<0.05),见表 2。表 2 2 组治疗前后炎性因子水平变化比较(?×±s n=57)2.3 2 组治疗前后中医证候积分变化比较 治疗前 2 组各项指标变化无统计学意义(P>0.05),治疗后 2 组积分均有降低,研究组患者积分降低程度更加显著(P<0.05),见表 3。表 3 2 组治疗前后中医证候积分变化比较(?×±s n=57)3 讨论慢性牙周炎是一种多因素综合引发的口腔科常见疾病,其中最主要的致病因素为细菌感染,如厌氧菌、产黑色素杆菌、牙龈类杆菌等细菌 [8] 。上述病菌因牙石、牙菌斑或者各种咬伤创口等原因长期附着于口腔局部组织中,使局部牙龈产生炎症出现肿胀症状,局部微生态环境更有利于某些牙周致病菌的滋生以及繁殖 [9] ,菌斑堆积并由龈上向龈下蔓延,牙周胶原遭到破坏,引发牙周袋形成,吸收牙槽骨后牙齿松动,最终脱落,造成患者咀嚼功能的丧失[10] 。祖国医学中慢性牙周炎属“齿衄”、“牙宣”范畴,病因主要因胃中火盛,雍结阳明经,攻于口齿导致,病机主要有口腔不洁、胃肠积热、气血不足、肾阴亏虚 [11] 。因此患者会出现牙龈肿痛、出血、口臭、溢脓等症状,临床治疗上应该以清胃凉血为主要手段 [12] 。有研究表明 [13,14] ,炎性因子在慢性牙周炎疾病的发生发展中表现出重要的指标意义。TNF-a 是具有核心作用的免疫反应刺激因子,通过诱导其他细胞因子及炎性介质的释放造成机体炎症的损伤,PGE2 是有效骨吸收刺激因子,齿沟液也 PGE2 浓度的升高则牙周组织病理损伤程度越严重,而 IL-6,IL-Iβ是强力细胞趋化因子,通过激活中性粒细胞促进炎性介质的释放,从而对牙周组织带来损伤性破坏。因此,降低上述各项因子水平则会对牙周创面的恢复产生疗效。本次研究中采用的加味清胃汤以中医中清热凉血为主 [15] ,方剂中的黄连苦寒,清泻胃热,生地黄、牡丹皮滋阴凉血、清热的功效,当归具有补血养血,通络止痛,鱼腥草、金银花清热解毒,甘草泻火解毒并调和诸药。方剂中的药材合用后共同起到清胃泻火、消肿止痛的功效。根据患者的不同症状严重程度随证加减,口臭的患者加用生石膏可解阳明之热,便秘的患者加用大黄起到泻热通便的效果。通过甲硝唑片加用加味清胃汤治疗慢性牙周炎患者后,患者的各项中医证候积分如口臭、口干舌燥、便秘等症状均得到显著性改善,同时患者 的牙周状况均明显改善,疾病得到有效控制,恢复较明显,各项炎症因子水平与单纯西药治疗比较也均明显降低。牙齿畸形是指儿童在生长发育过程中由先天的遗传因素或是后天的环境因素造成的牙齿、颌骨、颅面的畸形[1] 。据相关资料表明,我国青少年口腔畸形患病率高达 67%左右,严重影响患者面部形象以及患者的生活。目前临床上一般是根据患者的畸形类型进行适当的矫治,而在青少年时期患者的心理以及生理发育不同步[2,3] ,在此过程中会产生一系列的心理问题,而这些因素会严重影响患者的治疗依从性[4] 。为此为更好的治疗口腔畸形,本文研究了治疗依从性与心理健康的相关性,现报道如下。1 资料与方法1. 1 一般资料 选取我院2013 年1 月至2016 年1月期间收治的 106 例口腔正崎患者。纳入标准:(1)患者年龄 12 ~ 18 岁;(2)所有患者均为首次进行口腔正畸治疗 6 个月以上。排除标准:(1)患者伴有先天性唇腭裂;(2)患者面部有明显瘢痕、胎记、血管瘤等影响面部外观者。本组研究者中男性63 例,女性 43 例,年龄 12 ~18 岁,平均年龄(15. 34±4. 75)岁;其中初中生 70 例,高中生 36 例,家庭类型核心型67 例,大家庭30 例,单亲3 例,父母离婚2例,重组家庭 2 例,其他类型 2 例,父母教育程度,大学以上的父亲占 58 例,母亲 48 例;牙齿矫正目的:为了美观 69 例,维护口腔健康 16 例,改善口腔环境8 例,改善个人形象 13 例。本研究经医院伦理委员会批准同意。1. 2 方法 对患者口腔正畸治疗依从性以及心理健康量表进行调查,并且还在此基础上分析两者之间的相关性,分析青少年心理健康各项指标与治疗依从性各项指标的相关系数,研究青少年口腔正畸治疗依从性与心理健康的关联性,根据这一研究结果,提出可行性的治疗方案。1. 3 指标观察 [5] (1)采用 MHS - CA 问卷表评价青少年患者心理健康情况。该量表包括认知、思维与语言、个性、情绪、意识行为五个方面,总共 24 个条目,每个条目下设置 5 级评分标准。疾病状态得1 分;亚健康状态得 2 分;一般健康状态得 4 分;高健康状态得 5 分。(2)治疗依从性评价一共分成 4项分别自律性、自觉主动性、消极反抗性、人际关系。心理健康指标与治疗依从性的相关系数绝对值越接近 1,表示相关性越强;反之相关性越弱。1. 4 统计学处理 所有数据均采用 SPSS 18. 0 软件进行统计学分析,计量资料采用均数 ± 标准差( 珋 x± s )表示,使用 t 检验分析,计数资料采用率/构成比描述,使用卡方检验分析,以 P < 0. 05 为差异具有统计学意义。2 结 果2. 1 青少年健康心理情况评价 样本组在认知、个性、思维与语言、情绪中评分明显高于常模组(P <0. 05),而意志行为评分低于常模组(P < 0. 05),见表 1。4 8 5 内蒙古医学杂志 Inner Mongolia Med J 2018 年第 50 卷第 5 期表 1 青少年健康心理情况评价( 珋x ± s ,分)组 别 n 认知 个性 思维与语言 意志行为 情绪样 本 106 19. 15 ±2. 86 22. 26 ±3. 57 17. 56 ±3. 57 17. 24 ±1. 22 12. 51 ±3. 24常模 15. 03 ±2. 28 18. 82 ±2. 39 12. 27 ±2. 20 22. 26 ±1. 95 9. 56 ±2. 45t 值11. 597 8. 245 13. 062 22. 469 7. 477P 值<0. 001 <0. 001 <0. 001 <0. 001 <0. 0012. 2 青少年治疗依从性评分 在治疗依从性中,青少年得分最高指标为人际关系评分,得分最低为自律性,见表 2。2. 3 心理健康与治疗依从性的相关性 个性与治疗依从性中的自律性、自觉主动性、消极反抗性、人际关系性以及总分相关性均有差异(P < 0. 05,P <0. 01),意志行为与治疗依从性中的自觉主动性、总分相关性具有差异(P < 0. 05),总分与治疗依从性中自律性、自觉主动性以及总分相关性具有差异(P<0. 01),见表 3。表 2 青少年治疗依从性问卷评分( 珋 x ± s ,分)指 标 评分自律性 75. 34 ±10. 52自觉主动性 76. 32 ±11. 23消极反抗性 77. 36 ±12. 54人际关系 80. 26 ±14. 62治疗依从性总分 77. 24 ±12. 13表 3 心理健康与治疗依从性的相关系数(r)心理健康治疗依从性自律性 自觉主动性 消极反抗性 人际关系 总分认知 0. 124 0. 143 0. 019 -0. 041 0. 060思维与语言 0. 102 0. 122 0. 027 0. 068 0. 082个性 0. 153 * 0. 259 # 0. 152 * 0. 216 # 0. 231 #情绪 -0. 004 0. 060 -0. 028 -0. 062 0. 001意志行为 0. 098 0. 167 * 0. 081 0. 110 0. 152 *总分 0. 193 # 0. 278 # 0. 108 0. 133 0. 206 #注:# P <0. 01, *P <0. 053 讨 论牙齿畸形是目前口腔科较为常见的一种疾病。相关资料禀明近些年随着生活水平的改善,人们对美的追求逐渐提高,引发口腔科口腔畸形矫正的患者越来越多。畸形矫正最佳时间为青少年期。但是青少年期患者自律性较差,往往不能在规定时间去医院复诊,从而影响治疗疗效。相关学者研究了青少年正畸患者心理状况,结果表明,社会角色、生活地区、单亲、内外向性等因素均是影响患者心理状况的因素,而这些因素会影响患者的治疗疗效 [6] 。所以控制患者的心理健康情况是正畸治疗的关键。在本文研究结果中,青少年口腔正畸治疗合作行为与心理健康的相关性研究,样本组在认知、个性、思维与语言、情绪中评分明显高于常模组(P <0. 05),而意志行为评分低于常模组(P < 0. 05);证明在正畸患者大部分为意志行为薄弱的青少年,没有在规定的时间内进行复诊与检查。在治疗依从性中,青少年得分最高指标为人际关系评分,得分最低为自律性;证明在青少年中自律性较低,不能正常的配合治疗[7] 。个性与治疗依从性中的自律性、自觉主动性、消极反抗性、人际关系性以及总分相关性均有差异(P <0. 05,P <0. 01),意志行为与治疗依从性中的自觉主动性、总分相关性具有差异(P <0. 05),总分与治疗依从性中自律性、自觉主动性以及总分相关性具有差异(P <0. 01)。表明心理健康与治疗依从性具有密切的相关性,而梁忠保等[8] 学者也表明心理健康因素影响着患者的治疗依从性。综上所述,青少年口腔正畸患者心理健康与治疗依从性有关,在治疗过程中可通过调整患者的心理健康来提高患者的治疗依从性。[参 考 文 献][1] 张玉娥. 青少年口腔正畸临床治疗效果观察[J]. 医学美学美容旬刊,2015,24(3):254 -255.[2] 高杨,李作平,于艳玲. 牙周病正畸病人心理健康状况的调查[J]. 青岛大学医学院学报,2015,59(2):200 -201.[3] 刘晶晶,李维文,吴建斌. 口腔正畸治疗对青少年患者生活质量5 8 5 内蒙古医学杂志 Inner Mongolia Med J 2018 年第 50 卷第 5 期影响的研究[J]. 长治医学院学报,2016,30(6):425 -427.[4] 郑德华,王旭霞,曾婧,等. 成人患者正畸前心理症状与其配合度的相关研究[J]. 上海口腔医学,2015,24(2):240 -244.[5] 陈真. 青少年口腔正畸患者心理健康状况与治疗依从性的调查与关联分析[J]. 中医药管理杂志,2017,26(1):14 -15.[6] 李从玉,赵蔚萍,龙晓奇. 口腔门诊青少年正畸患者心理状况相关因素分析及干预对策[J]. 中国实用护理杂志,2017,33(7):528 -531.[7] 管丽丽. 青少年口腔正畸疗程与依从性的相关研究[J]. 中国医疗美容,2016,6(7):66 -66.[8] 梁忠保,王慧茹,李慧. 浅论在对青少年牙颌畸形患者进行口腔正畸治疗中影响其合作度的因素[J]. 当代医药论丛,2015,13(13):219 -220.[收稿日期]2018 -02 -26DOI:10. 16096/J. cnki. nmgyxzz. 2018. 50. 05. 035龙胆泻肝汤加减联合腹腔镜胆囊切除术在 37 例急性胆囊炎中的应用及可行性研究姜 明 华(河南省宁陵县中医院妇产科,河南 宁陵 476700)[摘要]目的 探讨龙胆泻肝汤加减内服联合腹腔镜胆囊切除术在急性胆囊炎中治疗效果。方法选取我院 2015 年11 月 ~2017 年6 月急性胆囊炎患者74 例,随机数字表法分组,各37 例。对照组采取腹腔镜胆囊切除术,研究组采取腹腔镜胆囊切除术 + 龙胆泻肝汤(共服用 2 周)。统计两组机体功能康复及住院时间、治疗前后肝功能指标[总胆红素(TBIL)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)]水平。结果 研究组肛门初次排气时间、肛门初次排便时间及住院时间较对照组少(P <0. 05);治疗后两组血清 TBIL、AST 及 ALT 水平较治疗前增高,但研究组各指标水平较对照组低(P <0. 05)。结论 采取腹腔镜胆囊切除术联合龙胆泻肝汤治疗急性胆囊炎可缩短患者机体功能康复及住院时间,减轻肝功能损伤程度。[关键词]龙胆泻肝汤;腹腔镜胆囊切除术;急性胆囊炎[中图分类号]R657. 4 [文献标识码]B [论文编号]1004-0951(2018)05-0586-02急性胆囊炎为临床多发病症,患者多伴有不同程度呕吐恶心、右上腹疼痛等,危害较大[1] 。既往多认为急性胆囊炎为腹腔镜胆囊切除术禁忌证,但随着腹腔镜技术发展完善及医疗水平不断提高,腹腔镜术式逐渐在急性胆囊炎临床治疗中得到推广应用,并以创伤小、安全性高等优势得到普遍认可 [2] 。此外,为进一步改善急性胆囊炎治疗效果,临床多联合药物对患者进行综合干预,其中龙胆泻肝汤有清利肝经湿热、清泻肝胆实火等功效,可取得一定效果[3] 。本研究选取我院74 例急性胆囊炎患者,探讨龙胆泻肝汤加减内服联合腹腔镜胆囊切除术治疗效果。现报道如下。1 资料与方法1. 1 一般资料 选取我院 2015 年 11 月至 2017 年6 月急性胆囊炎患者 74 例,随机数字表法分组,各37 例。对照组男21 例,女16 例;年龄32 ~68 岁,平均(50. 11 ±12. 69)岁。研究组男23 例,女14 例;年龄 34 ~71 岁,平均(49. 89 ±13. 02)岁。两组年龄、性别等临床资料比较无明显差异(P > 0. 05),且本研究经我院伦理协会审批通过。1. 2 方 法1. 2. 1 对照组 采取腹腔镜胆囊切除术,全身麻醉,以“四孔法”实施手术,脐上缘作切口,置入 Ver-ess 气腹针,构建二氧化碳气腹,压力值维持于 12 ~14 mmHg,穿刺置入 10 mm Trocar,剑突下偏右及右腋肋缘下约 2 cm、右锁骨中线肋缘下约 2 cm 穿刺置入 5 cm Trocar,放入腹腔镜,探查腹腔,明确胆囊炎症与粘连情况,对胆囊周边粘连予以钝性分离,若患者胆囊张力过高,则首先实施胆囊体穿刺减压处理,对胆囊三角行处理操作时,贴近壶腹部对胆囊颈前后浆膜予以钝性分离,并分离 Calot 三角,辨别胆囊动脉及胆囊管并夹断,胆囊顺逆结合予以剥离,剑突下偏右侧切口将其取出,电凝止血处理胆囊床,清洗穿刺口及腹腔创面,明确无胆漏及出血后常规放置引流管。1. 2. 2 研究组 联合采取腹腔镜胆囊切除术 + 龙胆泻肝汤,手术操作同对照组;龙胆泻肝汤药物组方:生地黄 20 g、泽泻12 g、柴胡10 g、山栀子9 g、木通9 g、车前子9 g、黄芩9 g、当归8 g、生甘草6 g、龙胆草 6 g,以水煎煮,收汁 300 ml,早晚分 2 次服用,6 8 5 拔牙是口腔颌面外科临床上最基本最常见,应用最广泛的治疗操作,也是口腔科医师必须掌握的基本技术和基本技能 [1 ] 。拔牙是有创操作,由于口腔解剖结构复杂,操作空间有限,治疗过程中会造成口腔局部软硬组织挫伤,并可能会发生术前术后反应。复杂牙拔除是相对于简单拔牙而定的。当前“标准化”“微创化”“舒适化”理念已深入到各类外科手术领域中,体现以患者为中心的人文关怀和现代医学理念,将医学伦理引向医疗实践 [2 ] 。国内外牙及牙槽外科学在微创化舒适化和人性化等新理念,和专用医疗器械开发等方面进展迅速,镇静、镇痛技术,在牙槽外科得到越来越广泛的应用。本文结合本专业的实际情况,从拔牙的适应证和禁忌证,有关智齿的拔除,有关乳牙的拔除,有关牙周病的拔牙问题,以及口腔正畸减数拔牙和口腔修复中有关拔牙的一些问题,进一步的阐述和说明。1  拔牙的适应证和禁忌证随着社会的进步和人民生活水平的不断提高以及医学技术的发展,很多以前需要拔除的牙齿而得以保留 [3 ] 。拔牙的禁忌证是相对于适应证而言的,以前很多不(敢)能拔的牙齿,因口腔医学技术的发展,由于心电监护,微创拔牙,无痛拔牙,医疗急救等方面的开展,从而使以前无法拔除或拔除有风险的牙齿,得以拔除,解除了患者的痛苦。拔牙的禁忌证也不是绝对的,但是违背了这一客观规律,就会出现一些问题和医疗纠纷。拔牙会发生一些意外和偶然性,在这里,我们讲述两个真实的拔牙病例。病例 1 :患者李 ×× ,男, 58 岁,山东齐河县人,因左上门牙松动厉害,影响吃饭和说话,到临近口腔诊所就诊,要求拔牙。 PE :左上1三度以上松动,牙龈无红肿。口腔科医生给予表面麻醉下,拔除病牙,并医嘱拔牙后注意事项,患者咬棉球半小时,24小时内未漱口。四天后,患者拔牙窝内仍有红色血液渗出,又到诊所复诊。口腔科大夫给予检查,并询问其既往史,得知患者一年前因原发性血小板减少性紫癜,在本地县医院血液科住院治疗。于是转入县医院,口腔科大夫给予了麻醉下缝合止血,三天后拔牙窝内仍有渗血,并加重,转入山东省立医院口腔科。患者到省立医院口腔科收住入院,给予静脉滴注血小板等治疗,三天后拔牙窝无渗血,好转出院。首诊医生如果提前询问患者了解病情,及时应用静脉滴注血小板,当血液中血小板浓度达到(80~ ) ×109个/ L ,拔牙后就不会长时间渗血,应做到提前预防。我们对每一位拔牙患者应严格按照规定治疗.人体是一个有机整体,各脏器各系统之间相互联系,不可分割,相互作用,相互制约,拔牙受全身系统情况的影响。事物是普遍联系的,孤立的事物是不存在的,偏离人体这一有机整体,讨论拔牙的适应证和禁忌证是不可能的。病例2:北京一家医院,一患者50多岁下午拔牙,有关拔牙治疗的辩证思考———刘好术等医学与哲学 2018 年 5 月第 39 卷第 5B 期总第 597 期88   Medicine and Philosophy ,May2018 , Vol.39 , No.5B , Total No.597既往史:患者15年前查出糖尿病,一直应用降糖药物,近日查体血糖6.8mmol / L ,可拔牙,于是医师给其注射碧兰麻后拔除该牙。几日后患者出现视力下降,与医院打官司。医院也把碧兰麻公司告上法庭。医疗事故鉴定结果:是医院的医疗事故。原因: 1 :糖尿病患者下午血糖高,禁忌拔牙;2 :碧兰麻也含肾上腺素,微血管收缩导致患者视网膜供血不足,影响视力,所以是医生不熟悉麻药的具体使用情况和拔牙禁忌,导致患者视力问题,要被追究责任。碧兰麻公司没有责任。大家要引以为戒,切莫轻视。用碧兰麻的体会:缓慢注射,不可多次注射;量不可多,否则引起组织坏死。高血压、糖尿病患者慎用。该病例拔牙后出现视力下降是一种偶然现象,偶然性是事物发展过程中可以出现,也可以不出现。一般情况下,拔牙不会引起视力下降,但是忽视患者的身体状况和应用含有肾上腺素的碧兰麻,可能会引起视网膜供血不足。但是我们在拔牙过程中不可忽视,引以为戒,充分认识拔牙的禁忌证。拔牙的适应证和禁忌证在不断地发生变化。我们在拔牙的过程中,要防止一切不利的偶然因素,防止其发生或尽可能减少它危害的程度和范围。做到有备无患,争取主动。2  有关智齿的拔除智齿是指人们在20岁左右逐渐萌出的上下颌第三磨牙,随着生物的进化智齿很多先天性缺失。萌出的智齿是拔好,还是不拔好呢?患者心理产生矛盾,提到智齿,很多人都头疼,虽然饱受智齿的折磨,仍然拿不定主意。如果智齿生长位置方向正常,可以正常咬合,不会带来疼痛和风险,这样是不需要拔除的,但是智齿出现以下情况一律建议拔除:(1 )智齿出现龋病(特别是需要根管治疗者);(2 )造成临牙病变;( 3 )空间不足,反复引起冠周炎;(4 )智齿阻生;( 5 )引起其他病变;( 6 )正畸需要。发病智齿迟迟不拔,除了怕疼之外,还有一个重要原因就是怕贵。智齿拔除术前应充分说明术中可能出现的问题。术前如未说明,耗时费力,去骨翻瓣拔出后,患者往往说“早知这样就不拔了”,很为不满,也易引起纠纷。所以说应取得患者同意,不要简单的说没事拔除就行,不能患者不想拔而极力劝拔 [4 ] 。一般我们会说“阻生齿就像一颗地雷埋在那里,不知何时爆炸,而且不仅这个阻生齿会爆掉,也会伤到周围,如导致邻牙坏掉、颌骨囊肿、口底蜂窝织炎等。我们拔去它就是预先排雷。”至于最终决定权让患者去选择。牙在颌骨内由于位置不当,不能萌出到正常咬合位置,被称为阻生牙或阻生齿。阻生齿不一定智齿,智齿不一定阻生。阻生智齿应尽早拔除,笔者曾遇到过这样一个病例:患者朱某某,男,73岁,全口牙列缺失,硅橡胶印模材料取模,全口义齿修复。患者戴牙后,自诉右后牙区咬合疼,检查未见异常,牙龈无红肿,黏膜无溃疡。口腔修复科会诊,原因不明。请口腔颌面外科会诊,曲面断层片检查:18横向阻生。于是,局麻下手术拔除阻生牙,1月后上半口义齿局部重衬修复。 1年后复诊观察,患者义齿使用良好,无疼痛等症状。在心理上,影响患者的不仅是疼痛,医生对患者的态度及患者对口腔医疗行业及口腔医生的认识是两个重要原因。而对于拔牙的恐惧,有其内在和外在因素。内在即自身身心因素有关,外在即受以前自身经历、身边患者影响。因此,在术中我们一般淡化困难,给患者信心,医患统一阵线解决病症。关于并发症我们希望避免,但是无论如何都是有几率的,牵涉到患者解剖、体质,机械设备,术者经验、水平。出现术中并发症诸如大出血、落入邻近腔隙等,要安慰患者,解除患者心理恐惧、焦虑,使之放松配合,利于我们解决并发症。拔牙术后充分交待术后可能出现的情况,坚持我们看的是“病人”,而不是单纯的“病”,考虑到患者的心理感受,做好沟通,如术区肿胀,张口困难,咽部疼痛。否则出现之一即可招致复诊闹矛盾,导致不信任。3  有关乳牙的拔除乳牙的拔除应坚持“稳”“准”“狠”“快”的原则。局部浸润麻醉注射麻药,会引起疼痛,可以在表面麻醉后再注射麻药,减少患儿痛苦。术前应向患儿及家属解释清楚,争取患儿配合和家属配合,有些医院因患儿不配合,而采用捆绑等强制手段或措施,会导致患儿恐惧心理加重,或因此次拔牙而产生心理阴影,对以后的治疗可能会产生一定的影响。现在儿童牙椅都有捆绑固定儿童的功能,有这样一个病例:有一患儿在家长陪同下到北京某儿童医院口腔科第三次看牙,由于前两次治疗使患儿产生了恐惧,要求家长陪同,但是医生拒绝了,家长遂坐在外面走廊等待。小儿科是高危科室,因为孩子恐惧医院的环境,妈妈在场的情况下不容易哄劝,所以让家长在外面,于是医护人员给于捆绑固定患儿。由于口腔科医生在治疗过程中需要使用棉球,因患儿哭闹不配合意外吸入棉球窒息死亡。由此可见,儿童牙科医生应加强急救培训,及时应对意外情况如:窒息,误吞的发生。同时,儿童在进行治疗时应尽量争取患儿和家属的配合,减少患儿的恐惧心理,尽量减少使用捆绑等强制手段。如果患儿家长不同意拔牙,可暂缓治疗。儿童时期因生理性替换牙,牙冠破坏不能修复的乳牙,近生理性替换的露髓牙,乳牙根管感染不能治疗者,根尖周炎的乳牙涉及恒牙牙胚,恒牙萌出,滞留的乳牙,影响恒牙萌出的乳牙应尽早拔除。由于乳牙的早失,对恒牙列的建立由一定的影响,因此医生应严格掌握乳牙拔除的适应证。如果乳牙缺失,替换恒牙萌出需要较长时间(一年以上),建议使用间隙保持器,以免引起牙 畸形。4  有关牙周病的拔牙问题牙周病是口腔两大疾病(龋病和牙周病)之一,它是引起牙齿缺失的主要原因。我国民众大多数缺乏口腔有关拔牙治疗的辩证思考———刘好术等医学与哲学 2018 年 5 月第 39 卷第 5B 期总第 597 期Medicine and Philosophy ,May2018 , Vol.39 , No.5B , Total No.597  89 保健意识,口腔卫生差,对牙周病缺乏认识,以至于贻误治疗时机,不得不拔牙或等待松动后自行脱落。晚期牙周病,牙周围骨组织大部分破坏,牙明显松动或因条件所限不能治疗者,应予以拔除。但是在临床实践中,很多前牙 Ⅲ 度松动,因前牙缺失影响美观,患者不愿拔出,任其自行脱落。牙周病是一种多因素疾病,口腔细菌是其发病的始动因子,始发部位是从牙龈沟处开始,逐渐破坏牙周膜、牙槽骨及牙骨质。事物的发展是在量变和质变的相互交替中实现的,当牙槽骨吸收达到一定的程度即量的发展到了一定的程度,必定会发生质的飞跃,即牙槽骨吸收达到根长的 2 / 3 以上,而无法治疗。无论何种原因拔牙我们都应慎重,为患者负责为医生负责为医院负责。我们曾遇到过这样一个因牙周病拔牙的患者。患者:杜×× ,男, 53岁,农民,因下颌前牙松动前来就诊,强烈要求拔牙。询问病史:患者既往身体健康,无高血压、糖尿病及心脏病史。经口腔检查:患者口腔卫生差,全口牙结石,32缺失,牙槽窝空虚,并有少量血液渗出,31Ⅲ度松动,41Ⅲ 度松动。做辅助检查,拍摄曲面断层片, X线片显示:31 , 41牙槽骨吸收达80%以上。经检查及患者要求下,于是局麻下拔除牙周病患牙,患者要求保留离体牙并带走。第二天上午派出所民警来口腔科门诊,出示工作证后要求调查取证。原来该患者上午与邻居发生纠纷,并出手打架,导致左下颌一前牙掉落,下午到医院口腔科拔除两颗松动牙,后带离体牙到派出所报案,向警察说明因与邻居发生纠纷并打架,三颗下前牙被打脱落,根据《人体损伤程度鉴定标准》,三颗前牙缺失已构成轻伤二级,要求警察拘留其邻居并给予其经济赔偿。所以有关牙周病的拔牙问题,不能根据拔牙适应证,一拔了之。在临床工作中,我们要及时保存一手资料;如电子病历,影像学检查结果等。坚持客观,公正的原则。实事求是地对待每一个牙周病拔牙患者。5  有关口腔正畸中的减数拔牙问题随着社会的进步,人类文明的发展,我们的食物越来越细,随着食物的精细,人类咀嚼力不断下降,牙齿的生理性磨耗不足,因此导致颌骨骨量发育小于牙量,出现了牙列拥挤。为解决牙列拥挤这一问题,正畸学上往往采取拔牙减数,减少牙量来解决。拔牙减数经历了一个漫长的发展过程,关于拔牙与否,国内外学者做了较多研究,有的学者认为牙弓决定基骨,所以主张采用非拔牙矫治。近些年来,口腔医学界趋向于采用拔牙矫治的方法解决牙列拥挤的问题。一般正畸拔牙有两个目的,一是解决牙齿的拥挤度,二是解决面型的突度。众所周知,牙列拥挤是最常见的错 畸形,约占错 畸形的80%左右,其主要原因是牙量和颌骨量之间的不协调造成的。为了确定某一患者是否需要减数,需要对排齐整平牙齿所需间隙量进行预先估计。在考虑患者面型和生长发育状况以及患者要求的前提下,需要对牙模型进行长度的测量,从而估计牙齿排列整齐后所需的最大的间隙量,进而表明了解除拥挤所需要的间隙量。此外,还要考虑上前牙的突度,一般来说,如果上前牙段向腭侧内收1mm ,则需要2mm的间隙[ 5 ] 。正畸拔牙设计中,应遵循拔牙后尽量不影响患者咀嚼功能和美观的原则,尽量缩短患者正畸的疗程,简化矫治程序。总之,对拔牙的设计是否合理直接影响患者的疗效和疗程,所以,正畸医师要采取谨慎的态度对待每一位拔牙患者。6  口腔修复中的有关拔牙问题口腔修复是应用人工装置,修复口腔及面部缺损,以恢复其生理功能的一门临床学科,它属于生物医学工程的范畴,主要是义齿修复,如活动假牙,固定义齿,附着体义齿,种植义齿等。在做口腔修复前,应做全面检查,原则上能保留的牙齿,尽可能予以保留。如果基牙或者余留牙缺失,仍然可以焊接固位装置修复义齿 [6 ] 。在活动义齿修复中,对余留牙的要求不高,如果有影响义齿就位,Ⅲ 度以上松动的患牙以及未做治疗的残根残冠,应予以拔除。如果已做过根管治疗的残根,应予以保留,制作覆盖义齿。固定义齿对基牙要求高,修复的适应证较为严格。对松动牙的处理应视其具体情况而定,有些松动牙是由不良修复体或创伤颌所致,病因去除后可逐步恢复稳定。一般来说对于牙槽骨吸收达到根长 2 / 3 以上,牙松动达 Ⅲ 度者应拔除。种植义齿是在口腔缺牙区的牙槽骨内植入种植体(人工牙根),待种植体成活后,再在其上端制作修复体完成种植义齿的修复。它能显著地提高患者的咀嚼功能,且感觉舒适类似真牙,许多常规义齿难以解决的疑难修复临床病例通过种植义齿能得到满意疗效。它对口内余留牙的要求不高,但是对于种植体附近无法进行完善的根管治疗的根尖周病变的牙齿应予以拔除,以免引起种植体周围的牙槽骨病变而引起牙槽骨吸收。综上所述,拔牙不仅仅是一个口腔颌面外科手术,它要以患者为中心,全面分析思考讨论手术的难易程度,患者心理,医学伦理等,做出正确的治疗方案。自体前牙脱位多因暴力打击或交通事故外伤所致 , 前牙处于口腔最为突出的部位 , 容易受损 [1] 。前牙受到外伤后会脱离牙槽窝 , 牙齿发生脱落和位移等情况 , 这对患者面部美观 , 咀嚼和发音等均会产生严重的影响。对于外伤意外脱落且保存完好的脱位牙 , 特别是年轻恒牙多采取牙齿再植术固定术的方法治疗 [2] , 将牙齿再植回牙槽窝并进行后期治疗 ,使脱落牙得以保留并维持功能。本科在前牙外伤性脱落再植的临床治疗中取得较好的成绩 , 本次研究将对前牙外伤性脱落再植进行临床探讨 , 现报告如下。1 资料与方法1. 1 一般资料 选择本院 2014 年 1 月 ~2015 年 1 月收治的36 例 (48 颗 )前牙外伤性脱落患者 , 男 25 例 , 女 11 例 , 年龄13~44 岁 , 平均年龄 (26.3±4.6)岁。其中上前牙 41 颗 , 下前牙 7 颗 ;从牙齿脱落到就诊 <1 h 31 颗 , >1 h 17 颗 , 牙齿脱落时间最短 15 m in, 最长 5 h, 无明显牙槽骨骨折。患者就诊时在口腔内脱落牙 25 颗 , 手拿或纸包着的脱落牙 20 颗 , 放在冷水里拿来 3 颗。1. 2 方法 患者就诊时医生应首先处理脱位牙 , 脱位牙应用无菌生理盐水进行反复冲洗, 将牙齿的污物彻底清除干净。牙齿脱落时间不同给予不同的处理措施 , 牙齿脱位时间 <1 h应将牙齿置于 0.25% 的氯霉素生理盐水溶液中浸泡 5 m in, 然后再将其置于生理盐水中 , 处理过程中对牙周膜进行保护 ;牙齿脱位时间 >1 h 可将牙齿放置于 0.25% 氯霉素生理盐水中浸泡 10 m in, 然后用生理盐水冲洗干净 , 采用无菌操作将牙周膜刮净 [3] 。口腔常规消毒 , 局部麻醉下用刮匙将牙槽窝内的血凝块以及其他异物清除干净 , 刮的过程中避免刮到骨壁 , 保护好残留于牙槽窝骨壁上的牙周膜 , 再用生理盐水冲洗干净牙槽窝。牙槽骨若发生骨折移位应先将骨折片复位 , 然后缝合牙龈 , 最后以抗生素溶液冲洗牙槽窝 , 使牙槽窝充满新鲜血液 ,准备植牙 [4] 。植牙时将脱位牙按照牙脱位的方向植入 , 为患者垫入棉球或者小纱布让患者正中咬合, 确保牙齿完全复位。植牙复位后进行固定调合 , 如植入多个牙齿 , 患者同时伴有牙槽骨骨折 , 应先用牙弓夹板进行固定 , 固定时间为 3~4 周 ,如植入单个牙齿则只需用不锈钢丝做 8 字结扎或光固化夹板固定即可。术后给予患者抗生素和维生素C 等药物, 防止发生感染。对患者口腔卫生进行宣教护理。术后 1 周内患者应进流食 ,2 周后可以恢复到正常饮食 , 1 个月内避免用再植牙切咬食物 , 定期复诊。1. 3 观察指标及疗效判定标准 术后对患者进行为期 1 年的随访 , 患者 1、3、6、12 个月各复查一次。并对从牙齿脱落到就诊 <1 h 31 颗牙齿与脱落 >1 h 17 颗牙齿进行比较 , 比较两者的植牙成功率。植牙成功 :植牙无松动和疼痛情况 ,咀嚼功能恢复正常 , 患者植牙经 X 线片检查后牙尖周围未见阴影 , 牙根无明显吸收;植牙失败:牙齿出现松动和脱落情况 ,牙根吸收超过根长 1/3 [5] 。植牙成功率 = 植牙成功例数 ÷ 总例数 ×100% 。1. 4 统计学方法 采用 SPSS17.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计数资料以率 (% )表示 , 采用 χ 2 检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。2 结果所有患者均进行随访 , 无失访病例。48 颗再植牙 , 植牙成功 44 颗 , 成功率为 91.7% 。牙齿离体时间 <1 h 31 颗 , 植牙成功 31 颗 , 成功率为 100.0% , 牙齿离体时间≥ 1 h 17 颗 , 成功13颗, 成功率为76.5% , 比较差异具有统计学意义(P<0.05)。3 讨论前牙外伤性脱落常见于恒前牙 , 多见为单个牙脱落。恒前牙由于位于面部的突出部位 , 其牙根体积小 , 解剖结构又多为单根锥形 , 在外力作用下容易导致牙齿脱落。过去由于医疗技等原因 , 当牙齿外伤性脱落时往往弃置不用 , 患者因此而造成牙列缺损 , 使患者的面部美观、咀嚼和发音受到影响。脱落牙成功再植可使脱落牙齿得以保留 , 继续生长、维持功能 , 使患者在伤后得以在短时间内重建口腔咬合功能。影响植牙效果的因素有多种 , 主要因素有牙齿离体时间、牙齿的保存完好度以及手术操作者的技术。牙齿离体时间是影响植牙效果最为关键的因素。脱位牙离体时间越短 ,植牙成功率越高 [3] 。这主要因为脱位牙离体时间越短 , 牙根表面残留活性牙周组织较多 , 植牙也越容易成功 [4] 。牙齿离体时间越长 , 牙周细胞变性坏死越严重 , 牙根吸收和感染的机会也越大 , 植牙成功率难以得到保障。有文献报道 [3, 5] , 牙齿离体 15 min 内 , 牙齿再植后根的吸收基本没有或非常少 , 牙齿离体 30 m in, 再植后最大也仅为 10% 的根吸收 , 而 90 m in后的离体牙 , 根吸收率可达到 93% 。因此脱位牙应争取早期植入 , 30 m in 以内植入效果最佳 , 发生根吸收率最小。脱位牙的保存也是影响牙齿植入效果的关键因素 , 牙齿脱落后应·113· 中国现代药物应用2016年7月第10卷第14期 Chin J M od Drug Appl, Jul 2016, Vol. 10, No. 14将其放在合适的介质中保存 , 可在生理盐水或者牛奶中保存 ,避免其干燥 , 牙周膜的生长也可以得到有效促进 [5] 。年龄小的患者 , 在受创后其基本的新陈代谢仍会较好地维持 , 进行脱落牙再植术后 , 脱落牙的成活率也更高。再植牙的愈合方式一般有三种 , 牙周膜愈合、纤维性愈合和骨性愈合 , 三种愈合方式中牙周膜愈合预后效果最佳 [6] 。为使牙周膜得到良好愈合 , 应避免使牙周膜细胞活性和牙根表面受到损伤。脱位牙如离体时间过长 , 应将其浸入抗生素生理盐水中保存 ,浸泡时间 15 m in 即可 [7] 。此外手术操作者的操作技能对手术效果也有重要影响 , 手术过程中术者操作动作应轻柔 , 操作时应尽量夹持牙冠 , 牙槽窝不可暴力搔刮 , 保留残存的牙周膜 [8] 。植牙后应进行固定和调合 , 植牙后固定时间可根据患者实际植牙情况而定 , 若患者伴有牙槽骨骨折 , 固定时间可适当延长。固定时间以 3~4 周为宜 , 这有利于牙根面修复性骨质的形成 , 同时也可以有效防止骨粘连情况的发生 , 对颌牙可进行适当调整 , 避免发生咬合早接触情况 [9] 。本次研究中 , 术后随访患者发现 , 48 颗再植牙 , 植牙成功 44 颗 , 成功率为 91.7% , 脱位牙离体时间 <1 h 植牙成功率 100.0% 显著高于脱位牙离体时间 >1 h 的牙齿的成功率76.5% , 比较差异具有统计学意义 (P<0.05)。综上所述 , 前牙外伤性脱落再植临床治疗过程中脱位牙离体时间越短植牙效果越好 , 再植成功率越高 , 因此 , 当发生意外造成牙齿脱落时 , 脱位牙需妥善保存并尽快到医院就诊 , 进行脱落牙再植术可有效提高植牙成功率 , 整体效果更加良好。参 考 文 献[1] 黄辉 .前牙脱位再植的研究进展 .中国医药指南 , 2013, 11(10):459-460.[2] 刘樱 , 丁小玲 .前牙外伤性脱落再植的临床治疗体会 .大家健康 (学术版 ), 2014, 8(12):86.[3] H inckfuss SE, M esser LB. An evidence-based assessm ent of theclinical guidelines for replanted avulsed teeth.Part I: tim ing of pulpextirpation. Dental Traum atology Official Publication of InternationalAssociation for Dental Traum atology, 2009, 25(1):32-42.[4] 翟梅 .外伤性完全脱位牙再植的治疗体会 .中外医学研究 , 2011,9(13):109.[5] 储德强 , 韩晓兰 , 颜雨春 .外伤性脱位前牙再植术的临床治疗体会 .安徽医科大学学报 , 2011, 46(3):296-297.[6] 封伟 , 王树峰 , 耿进友 , 等 .前牙美学区即刻种植与延期种植唇侧骨量比较 .中华医学美学美容杂志 , 2014, 20(4):283-286.[7] 徐莉亚 , 胡劲松 , 李春林 .微型种植体在前牙牙列缺损种植修复中的应用 .中国临床实用医学 , 2015, 6(4):6-9.[8] 邓佩芳 . 129 个脱位牙治疗的临床分析 .牙体牙髓牙周病学杂志 , 2010, 20(7):404-406.[9] 马华祥 , 郭晶 , 李珠江 , 等 .外伤脱位前牙即刻再植后同期正畸移动的临床分析 .实用口腔医学杂志 , 2013, 29(5):694-697.[收稿日期 :2016-04-05]O nlay 术与 Snodgrass 术治疗Ⅱ、Ⅲ度尿道下裂的疗效比较冯大军 张平锋 莫优炼 张家德【摘要】 目的 探讨覆盖式岛状皮瓣尿道成形术(Onlay术)与尿道板纵切卷管尿道成形术(Snodgrass术)治疗Ⅱ、Ⅲ度尿道下裂的疗效及并发症情况。方法 回顾行 Onlay与 Snodgrass术的Ⅱ、Ⅲ度尿道下裂患儿 , Snodgrass术 31 例 , Onlay术 20 例 , 对其手术时间、手术成功情况、常见并发症 (尿瘘、尿道狭窄 )等进行对比。结果 Snodgrass 术患儿手术时间短于 Onlay 术[(104.67±9.99)m in VS(129.75±15.59)m in](P<0.01);两组患儿手术成功率和并发症发生率比较 , 差异无统计学意义 (P>0.05)。结论 Snodgrass 术和 Onlay 术均适用于Ⅱ、Ⅲ度尿道下裂患儿的手术治疗 , 手术成功率高 , 并发症少 , Snodgrass术操作更简单方便。【关键词】 尿道下裂 ;尿道板纵切卷管尿道成形术 ;覆盖式岛状皮瓣尿道成形术DOI:10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.14.079作者单位 :528400 广东省中山市博爱医院小儿外科尿道下裂是小儿泌尿外科常见畸形之一 , 70 年代初国外报告新生男婴发病率 3.2‰ [1] 。随着环境污染加重 , 尿道下裂发病率逐渐上升 , 尤其是重度尿道下裂逐渐增多。尿道下裂严重影响儿童的身心健康 , 甚至影响生育。手术是治愈尿道下裂唯一的方法 , 有史以来手术方法多达 300 多种 , 但没有一种方法为广大医师普遍接受 [2] 。本院从 2011 年 1 月 ~2016 年 1 月进行的阴茎弯曲 <30°, 尿道板发育好的Ⅱ、Ⅲ度尿道下裂手术的 51 例患儿 , 其中 Snodgrass术 31 例 , Onlay术 20 例 , 对比两种手术方式的成功、并发症及手术时间情况 ,以探讨两种术式治疗Ⅱ、Ⅲ度尿道下裂的疗效。1 资料与方法1. 1 一般资料 回顾分析 2011 年 1 月 ~2016 年 1 月在本院进行 Onlay术的 20 例Ⅱ、Ⅲ度尿道下裂患儿 , 年龄 3~10 岁 ,平均年龄 5.7 岁 ;进行 Snodgrass术的 31 例Ⅱ、Ⅲ度尿道下裂患儿 , 年龄 1~7 岁 , 平均年龄 3.0 岁。1. 2 手术方法1. 2. 1 Snodgrass术 阴茎头缝牵引线 , 在阴茎龟头前端至原尿道开口平行切开尿道板两侧 , 尿道板宽约 0.8~1.0 cm , 呈“U”形在近端绕尿道开口后会合。与冠状沟下约 0.5 cm 处环行切开包皮内板 , 充分松解尿道板与海绵体间的纤维索带 ,脱套至阴茎根部并使阴茎处于伸直 , 从阴茎头尖至尿道口正中纵行切开尿道板 , 沿已切开尿道板两侧边缘游离深达白膜 ,其中,国家自然科学基金作为支持基础研究China,NSFC)以学科代码分类受理项目,口腔医学项目主要分布在口腔颅颌面科分口腔医学交叉学科研究分布在材料学、生物力学与组织工程学之中。本研究全面检索并梳理了近关基础研究和产出,旨为口腔医学科研工作者提供《中国口腔医学年鉴》(简称:年鉴)收录了全国口腔医学院校获得科研基金及科研成果情况。2.方法:以NSFC项目检索系统为基础,检索代码为H14、H1625的全部项目,医学科学部(代码H)的创伤、骨、关节、软组织、医学影像等相关领域项学、核技术、微生物学等口腔相关学科领域项目。通过人工甄别整理,共获740条项目信息。根据《年鉴》逐条核对上述项目,针对未检出而《年鉴》中收录的项目,再通过科学基金网络系统以负责人、项目编号、名称等检索词反向检索,获得126条项目信息,全部信息使用Excel软件整理和分析。1.总体情况:2001至2010年,NSFC共资助口054亿元,其中面上项目489项,占总项目的56.47%,是主要资助类型,历年资助比例保持在仅次于面上项目共241项,占口腔医学类获资助项2010年增长占34.07%(62/182),并从研究项目类划分到人才项目。13项资助重点项目和16项国际(地区)合作与交流项目,经费总额分别为21筇万学,共计520项,1.4871亿元。十年间资助单位负责人594位,其中166人获得两次以上资助,多次获资助者主要为延续性研究∞J。3.项目学科分布:866项口腔医学类项目主要分布于口腔颅颌面科学和肿瘤学领域,共729项(84.18%)。头颈部和颌面肿瘤领域获资助项目数研究、牙周及口腔黏膜疾病、牙体牙髓及根尖周组织疾病。近年来牙体缺损、缺失及牙颌畸形的修复与矫治领域资助项目增长显著,实现了“零”的突破,2010年获21项资助;关节、疼痛领域项目逐年显著经科学、内分泌、免疫学、心理学等交叉学科领域。资助(10项),也是新兴的热点研究领域。均单项资助额度均逐年增加。面上项目是资助的主助该类项目的比例无明显变化,这与NSFC对面上项目设置按照“全面均衡布局,瞄准学科前沿,重点基础研究发展规划(“973”计划)、加大对国家自然科学基金和省部级自然科学基金项目的投入等H的国家级项目,将国家需求和自由探索相结合,具有广泛影响。国家自然科学基金委员会(National学(H14)和头颈部及颌面部肿瘤学(H1625)中,部十年NSFC资助口腔医学领域项目情况分析相参考。材料和方法1.材料来源:NSFC科学基金网络信息系统提供了2001至2010年资助口腔医学领域项目情况。目,以及生物力学、组织工程学、发育生物学、材料结果腔医学类项目866项(图1),经费总额为60%。口腔医学领域面上项目占NSFC资助该类项目的0.67%(489/72737)。青年科学基金资助数目总数的27.83%(241/866),逐年增多趋势明显,2001年占资助总项目数的8.33%(3/36),至元和360万元。2.项目依托单位及负责人:近十年NSFC资助项目的依托单位达70个,覆盖面越来越广。依托单位承担项目数在80个以上的有5个,依次是四川大学、第四军医大学、北京大学、上海交通大学、武汉大最多(129项),之后依次为颅颌面部骨、软骨组织的增长,至2010年获得8项资助(表1)。此外,项目还分布在生物力学、组织工程学、神生物力学获资助38项,生物材料和材料科学28项,颅面畸形与矫正19项。组织工程学近三年开始获讨论近十年,NSFC资助口腔医学类项目数量和平要类型,但资助口腔医学类面上项目数占NSFC资促进学科发展”的理念一致。青年科学基金项目占生堡旦膣匡堂盘蠢垫!!生!旦筮璺!鲞筮!期鱼!也』!!!坐!虫!:E!!型!型;Q!!:!!!:垒!:盟!:!NaturalScienceFoundationof2.3441:2001年;2:2002年;3:2003年;4:2004年;5:2005年;6:2006年;7:2007年;8:2008年;9:2009年;10:2010年2001至2010年国家自然科学基金资助口腔医学项目螺皿铎’盘取图1科紧密相关,相关交叉学科研究越来越活跃。以下NSFC历年资助项目的比例显著增加,可见国家重视培养青年基础科研人员,我国青年科研人才队伍发展,培养了大批人才,部分领域形成较好的研究团队。口腔医学与材料科学、力学、信息科学等理工学简要分析口腔医学各领域的研究现状。一、头颈部及颌面肿瘤的研究近十年来该领域的研究居NSFC资助口7腔医学研究项目数量的首位,项目内容主要围绕口腔癌、涎腺肿瘤尤其是腺样囊性癌等口腔颌面肿瘤的病因学、生物学行为和防治等。有关生物治疗的研究更口腔颌面头颈部肿瘤的研究更加重视其临床应用的前景。在NSFC的资助下,该领域研究已经形成了多个稳定的研究团队和研究方向。北京大学的李铁军教授和四川大学陈谦明教授分别获得了该领域的国家杰出青年科研基金;上海交通大学张志愿教授课题组和陈万涛教授课题组先后获重点项目资助,相关研究获得教育部高等学校自然科学一等奖。二、颅颌面部骨、软骨组织的研究近十年,颅颌面部骨、软骨组织研究资助项目数量位居第二,研究内容也从单纯局部骨的成骨与破骨的组织修复与改建,逐步深入扩展到利用多种口腔组织干细胞开展骨、软骨和软组织修复和再生的分子机制研究,尤其将其与临床常见问题和国际热点前沿技术相结合。近年相继取得多项重大的研究授分别获得国家杰出青年科研基金,吉林大学的孙宏晨教授课题组获得重点项目资助。相关研究曾获得中华医学科技进步奖一等奖、两项教育部高等三、牙周及口腔黏膜疾病的研究这类疾病是口腔常见病,从获批准项目情况看,研究内容具有一定的系统性,牙周及口腔黏膜病与全身健康关系的研究也较深入一j。研究手段更加多样化,从早期微生物学相关研究和免疫异常研究等为主,逐步深人到通过基因组学、蛋白质组学、代谢组学等手段将牙周病与遗传、环境、代谢、神经等系统连接成复杂、交叉的网络旧1;研究广度和深度不断增加,形成了具有相当研究实力的科研团队。四川大学陈谦明教授课题组获得重点项目资助,北京大学周德敏教授课题组和中山大学程斌教授课题组获得重大研究计划,相关研究曾获教育部高等学四、牙体牙髓及根尖周组织疾病的研究此类疾病以细菌感染性疾病为主,尤其龋病是常见病、多发病。随着研究技术和方法的增多,该领的易感性、相关性及普遍筛查,到应用其他领域的先进手段研究牙髓病、根尖周病发病的分子机制。在菌斑生物膜、病原菌及牙体本身及根尖周围软硬组织、乃至全身影响等多角度的深入研究越来越多,虽然在近十年未获得NSFC重大、重点项目,但相关研院联合申请并获得了建国以来最大的卫生公益行业专项项目,将有助于形成我国牙病的综合防治模式。此外,该领域的研究也曾获得国家科学技术进步二等奖、自然科学二等奖和中华医学科技进步一等奖各1项和4项教育部高等学校科学技术进步一也正在不断壮大。口腔医学各领域在NSFC的资助下取得了快速加贴近应用前沿MJ,如耐药和基因靶向治疗等,对成果,第四军医大学的金岩教授、四川大学的胡静教学校科学技术进步一等奖。校科学技术进步一等奖。域的研究水平不断提高,研究内容从对不同病原菌究也取得了突破性进展,2010年口腔领域20家医等奖。表12001至中华口腔医学杂志编辑部工作人员及联系方式五、唾液、涎腺疾病、口腔颌面脉管神经及颌骨神经损伤相关的病毒、细胞及分子水平研究。有关课题组长期致力于解决该领域的科学问题,形成了系统研究成果和较强的研究团队,首都医科大学王松灵教授获得国家杰出青年基金,其课题组和北京大学俞光岩教授课题组均获重点项目资助,该领域相关研究曾获1项国家科技术进步二等奖。六、其他领域相关研究腔颅颌面组织生长发育及牙再生领域的研究项目也较多,分别居第5、6位。有关味觉、口腔颌面疼痛、咬合及颞下颌关节疾病,口腔颌面部遗传性疾病和发育畸形及软组织缺损修复,牙缺损、缺失及牙颌畸形的修复与矫治方面获得资助项目数分别居第8~10位,项目数虽不多,但研究却日益扩展和深入。中国科学院上海生命科学研究院孔祥银研究员通过该领域获国家杰出青年基金。武汉大学边专教授课题组和第四军医大学赵铱民教授课题组分别获得重点项目资助。颞下颌关节疾病、组织与器官系统力学分别获得1项教育部高等学校科学技术进步一近年交叉学科研究成为资助的新亮点,干细胞移植与组织再生、组织工程骨等领域均2010年首次获资助。相关成体干细胞的研究不仅扩展了对口腔组织器官发育、维持生理活动的认识水平,而且在口腔疾病发生、发展机制与治疗策略方面产生了突破性的进展[9]。金岩教授课题组获重点项目。细胞资助。交叉学科研究将为口腔医学的发展注入更多我国的口腔医学基础研究起步晚,底子薄,与发达国家相比差距较大,近十年随着国家对基础研究有了长足发展,展示出良好的发展势头。但口腔医学领域获资助项目无论从数量还是支持力度方面,与基础医学和临床医学相比,均有很大差距,所发表的高水平论文更是屈指可数¨0{。口腔医学科研工作者今后还要进一步加强深入研究,重视科研成果的产出,通过基础与临床的紧密结合,带动口腔医学编辑部电话:010—85158254,Email:cjst@oma.org.cn,传真:010·85158254良性疾病的研究本领域主要围绕唾液腺的分泌机制、血管瘤、面近十年,口腔颌面组织生物力学和生物材料、口等奖。与分子生物力学方面的项目近三年也已获得13项活力。的重视和资金投入的不断增加,口腔医学基础研究的全面发展。李季85158255孔繁军85158257华85158254参考献[5]蕨慕,江青松,洪微,等.科学基金促进121腔医学基础研究的裳展:国家自然科学基金25年资助的回顾.中华口腔医学杂(本文编辑:李季)杨玉85158256白文[1]齐小秋.第三次全国口腔健康流行病学调查报告.北京:人民卫生出版社,2008:34.[2]张洁莉,孙昭,霍真,等.头颈部鳞癌人乳头状瘤病毒16/18感染状态与Ki-67、I:'53表达的关系.中国医学科学院学报,20lO,32(4):429-432.[3]徐岩英,董尔丹.科学基金与13腔医学.中国科学基金,2005,7(3):48-50.[4]审华人民共和国科学技术部,国家自然科学基金委员会.中掏基础研究发展报告.北京:知识产权出版社,2011:1.卷,2011,46(10):616-620.[6]邱蔚六.关于建立13腔颌面-头颈肿瘤内科体系的思考:写在髓腔颌面.头颈肿瘤内科协作组成立之际.中华口腔医学杂志。2008,43(3):129—131.[7]恙焕新.牙周炎与糖尿病的关系.北京大学学报:医学版,[8]静采方.浅谈用转化医学的理念指导牙周病的防与治.中华口腔医学杂志,2009,44(6):321-323.[9]唐亮,金岩,王松灵,等.以转化为导向的口腔医学与干细胞研究.北京大学学报:医学版,2011,43(1):1-5.[10]郑家伟.也谈口腔医学创新性研究.中华口腔医学研究杂志:电子版,2011,5(2):115·117.(收稿日期:2011.08-30)2007:31(1):18-20./,癌变口腔扁平苔藓的组织病理学诊断分析.论著.100081北京大学口腔医学院·口腔医院口腔病理研究室口腔数字化医疗技术和材料国家工程实验室口腔数字医学北京市重点实验室虽然WHO专家组建议将口腔扁平苔藓(oralplanus,OLP)归类于口腔潜在恶性病变”1,但关于OLP病变的性质仍有争论口。3]。许多关于OLP恶变的回顾性研究和病例报道中,OLP病例的诊断标准包括病变的临床表现和活体组织检查均证实,后者是确诊OLP的关键。然而,由于OLP组织病理学表现的特异性不强,与多种黏膜病变互有重叠,病理医师诊断OLP的主观性较强,难以掌握统一尺度。因此,部分研究中纳入的OLP病例可能组织学表现并不典型,能否诊断为OLP尚存争议,由此得高岩罗海燕通信作者:高岩,Email:gaoyan0988@163.corn,电话:010—82195214生堡旦腔匡堂盘查2Q!§生12旦筮5【摘要】目的研究发生癌变的口腔扁平苔藓(orallichenplanus,OLP)的病理学特点及OLP病理诊断中存在的问题,以期为OLP的病理诊断提供参考。方法分析北京大学口腔医学院·口腔医院口腔病理研究室临床病理资料库中1984年11月至2015年12月经2次以上活体组织检查、显示为OLP发生鳞状细胞癌变的3721例病例资料,按照WHO1978年制订并于2003年修订的关于OLP的诊断标准,对初次诊断为OLP的病理切片进行复查。结果3721例诊断为OLP的病例中,19例(0.51%)发生恶变。经过切片复查,19例原发病变中,不符合OLP病理诊断标准者10例,其中3例未见基底细胞液化变性、5例固有层淋巴细胞浸润带不典型,7例出现上皮异常增生,部分病例同时有2项(3例)或3项(1例)病理表现不符合诊断标准。复检后符合OLP恶变者9例(0.24%)。结论进行OLP病理诊断时,必须严格遵循WHO制订的组织学标准,即同时表现基底细胞液化变性和典型的固有层淋巴细胞浸润带,并排除伴有上皮异常增生的病例,在最大程度上保证OLP病理诊断的客观准确,也为进一步研究OLP恶变奠定基础。【关键词】扁平苔藓,口腔;病理学,口腔;病理诊断;癌变基金项目:国家自然科学基金(81271146)offorStomatology&BeijingLaboratory100081,China(Gao【Abstract】0bjectiveplanus(0LP)whichMethodscriteria(2003),reevaluated【Keywords】Lichen1鲞筮12LuoHaiyanDepartmentOralPathology,PekingUniversitySchoolandHospitalStomatology&NationalEngineeringDigitalTechnologyKeyCorrespondingauthor:GaoYah,Emaihgaoyan0988@163.corn,Tel:0086-10—82195214Toestimatethehistologicalfeaturesunderwentdiscussproblems0LPpathologicaldiagnosis.UsingmodifiedOLPchangesdiagnosedinitiallytransformedcellcarcinomasindicatedbysubsequentbiopsies.ResultsAmong3721clinicallypathologicallyduring19842015,there19fo.5l%1havingtransformation.Reevaluationinitialbiopsiesrevealedthat10didcriteriaOLP,aswithoutcharacteristicbasalliquefaction,notexhibitingband—likelymphocytesinfiltration,orepithelialdysplasia.There9leftafterreevaluation.ConclusionsPathologicaldiagnosisshouldfullyfiti.e.basaleellliquefaction,typicalinfiltrationabsencedysplasia,whichalsoresearchesin0LP.planus,oral;Pathology,oral;Malignanttransformation;PathologyFundNaturalScienceFoundation1271currentintosquamouswerenotmeetpresentingisprerequisiteascasesa出的OLP恶变率也有较大差异卜61。本研究通过分析19例OLP癌变存档病例,对照WHO2003年修订的OLP诊断标准UI,对诊断为OLP的初次活体组织检查(活检)切片进行复查,探讨OLP病理诊断方面的问题,以期为OLP的病理诊断提供参考。检索北京大学口腔医学院·口腔医院121腔病理研究室的临床病理资料信息系统,回顾性分析了1984年1月至2015年12月间病理诊断OLP者共393例(37.4%),女性2328例(62.6%),男女之比为1:1.67。患者的平均年龄44.4岁(6—84岁)。研究病例的纳入标准:临床诊断或怀疑OLP、病理诊断为OLP或符合OLP的病例,相同部位再次活检证实发生癌变的19例OLP,阅读初次活检及发生癌变时的组织学切片(包括之间多次活检的切片),分析这些OLP的病理学表现和特点,记录其组织学特点并对组织学表现与患者的主要临床资料及其与癌变的关系进行综合分析。再与WHO2003年修订的OLP诊断标准中的病理学部分进行对照。排除标准:排除病理诊断为“倾向于OLP”或“不排除OLP”的病例以及初次活检为OLP、之后在不同部位活检为鳞状细胞癌的病例。切片的评价采用盲法,由1名病理副主任医师先行阅读,再由1名口腔病理专家确认。721例中发生癌变者19例,占0.51%,其中颊部9例、舌部8例、唇及牙龈各1例。初次活检诊断为OLP时的年龄为12~78岁,平均52岁,至活检证实癌变时的病程为1—24年,平均8.8年,癌变时的年龄为30~86岁,平均59岁。临床类型中,糜烂型7例、网状型10例、斑块型2例。19例OLP癌变的临床病理学表现见表1。19例OLP恶变病例的活检标本中,上皮正角化6例、不全角化13例;14例病变上皮增厚、4例上皮厚度无明显变化、1例表现为上皮萎缩;16例有基底细胞液化变性(图1),3例未见(图2);所有病例均表现出不同程度的固有层淋巴细胞浸润带(图1),表1中“局部典型”是指浸润带限于某个局部如上皮钉突周围,而“不典型”指淋巴细胞浸润带未限于固有层,局部扩展至黏膜下层、血管周围,或者浸润带未紧邻上皮基底细胞层,而是与上皮基底层间有细胞稀疏区(图3)。19例OLP中7例伴有轻度或中度上皮异常增资料和方法721例,其中男性1结果生堡旦膣医堂塞圭2Q!§生12旦筮』!鲞筮12期gh也IS!Q盟a!Q!:旦g££出丛2Q!§:yQ!:§!,盟Q!12表119例癌变口腔扁平苔藓患者的临床病理学表现3注:表中有异常增生、浸润带不典型和元液化变性表现者(病例1—10)为不符合诊断标准的病例;8表示初次活检诊断为口腔扁平苔藓至活检证实为鳞状细胞癌的时间;6表示上皮基底细胞的空泡变和液化变性;。表示淋巴细胞浸润带;。表示鳞状细胞癌的分化程度生,其中6例为轻度异常增生(图3)。有异常增生的病例中,淋巴细胞浸润带多不典型(5例)或仅局部典型(2例)。19例OLP中,伴有白斑样病理表现的有9例,多出现在有异常增生的病例。其中有1例初次活检时诊断为OLP,第2次活检时诊断为白斑伴上皮异常增生,第3次活检时证实为癌变(图4)。19例OLP癌变后,多数(17例)为高分化鳞状细胞癌,2例为中分化。癌变区周围组织的病变主要表现为白斑,未见典型的OLP组织学表现。严格按照WHO1978年关于OLP的诊断标准和2003年修订版WHOOLP诊断标准,病例中3例不具备上皮基底细胞液化变性者应诊断为白斑,固有层淋巴细胞浸润带不典型的5例(含2例无基底细胞液化变性)和7例(含3例淋巴细胞浸润带不典型)伴上皮异常增生者,也应修正诊断为苔藓样变或白斑。19例病变中不符合OLP病理诊断者10例,具备较典型的OLP病理学改变者9例。癌变率从原来的0.51%(19/3721)修正为0.24%(9/31978年WHO提出OLP的组织学标准:正常有角化的部位出现增厚的正角化或不全角化层,在非角化部位角化层可以很薄,基底层、上皮内和浅层结缔组织出现胶样小体,有局限于结缔组织浅层、界限清楚的淋巴细胞为主的带状浸润,出现基底细胞液化变性隅1。主要的诊断依据是淋巴细胞为主的带状炎症浸润和上皮基底层液化。本组病例中诊断的问题也出现在这两点上。其中3例病例未出现明确的基底细胞液化变性,符合白斑的病理表现。误诊的原因可能是上皮下方的淋巴细胞浸润较密集,影响了对基底细胞的观察。诊断过程中仔细检查是否同时存在基底细胞液化变性和淋巴细胞浸润带,可以避免类似误差。另外,还有5例固有层淋巴细胞浸润带不典型的病例,主要表现为浸润带范围大,累及黏膜下层,浸润的范围界限不清,可见血管周围浸润,也包括浸润带与上皮的基底细胞分离、不紧密接触的病例,均不符合OLP的诊断。所以在实际工作中须严格掌握淋巴细胞浸润带应限于结缔组织浅层、界限清楚、不累及黏膜下层,以使OLP的病理诊断尽量准确。上述OLP诊断标准的特异性较差,也是出现以上误差的一个原因。如基底细胞液化变性是OLP诊断的主要依据之一,但在其他15I腔黏膜病如慢性盘状红斑狼疮也可出现此种改变;在很多非OLP的721)。讨论虫垡旦膣医生盈盍2Q!§生12月筮』!鲞箍12期£h也』曼!Q啦a!Q!,卫£盟延虹!垫!§,yQ!:』!,盟Q:12JH:桶乎斧鲜典删病例,【,j弛媳型的淋巴细胞浸涧带.?密集的淋巴细胞构成,紧邻I:皮基底细胞层,界限清楚,/fj累及赫膜F层,病变上皮有基底细胞液化变性(HE染色中倍放大)图2不符合VI腔扁平苔藓病理诊断标准的病例,上皮下可见较密集的淋巴细胞浸润,基底细胞增生,层次增加,无明显液化变性,有少许浆细胞浸润(HE染色低倍放大)图3不符合口腔扁平苔藓病理诊断标准的病例,淋巴细胞浸润带不典型,表现为淋巴细胞密度低范围大,界限不清,上皮存在轻度异常增生,有少许浆细胞浸润(HE染色低倍放大)图4伴白斑病理学表现的口腔扁平苔藓病例(3次活检)A:初次活检,有较明显的基底细胞液化变性和典型的上皮下淋巴细胞浸润带(HE染色中倍放大);B:第2次活检显示基底细胞增生活跃,基底细胞无液化变性,上皮下散在淋巴细胞及浆细胞浸润(HE染色低倍放大);C:第3次活检为鳞状细胞癌(HE染色中倍放大)图1LJ情况下如苔藓样变,口腔黏膜也会出现类似于OLP的带状淋巴细胞浸润‰弘”1。此外,活检标准尺度的掌握也较难,如对淋巴细胞浸润带的掌握,怎样才算密集的淋巴细胞浸润带?炎症的程度、基底细胞液化变性的程度以及OLP本身病变的程度有无轻重之分,病理学上尚无共同看法;不同医师对诊断标准的掌握尺度也有较大差异n“。本组病例包括将白斑误诊为OLP的病例。在实际临床工作中,白斑和OLP的鉴别是常见问题。病理申请单上填写的临床诊断同时考虑为OLP和白斑、白斑和OLP的病例也不少见。病理诊断中,有些病例是OLP还是白斑也难以确定,甚至在送检的同一标本中既有较典型的OLP病理改变,也有典型的白斑病理改变。本研究中有1例初次活检时是较典型的OLP表现,但在相同部位第2次活检时即诊断为白斑伴上皮中度异常增生,第3次活检时恶变。文献上也有类似的病例报道02‘1”。OLP和白斑病理改变共存的现象增加了OLP的诊断难度,说明OLP和白斑的关系值得迸一步研究。本组病例中出现白斑样病理表现的病例集中在修正诊断后的白斑、伴有上皮异常增生的病例和淋巴细胞浸润带局部典型的病例。将伴有白斑表现的病例直接诊断为白斑或苔藓样变更合适,它们的恶变潜能应大于典型的OLP。OLP中是否可以存在上皮异常增生一直是个有争议的话题,以往文献中关于OLP中出现上皮异常增生的报道较多[14-151。但自从有了修订后的OLP诊断标准”1,越来越多的学者同意OLP中不应出现上皮异常增生。修订的标准在原有基础上增加了“无上皮异常增生”。本组病例按照此修订标准,应该排除7例伴有异常增生的病例。这是由于上皮异常增生作为癌前病变的特点是基底细胞的增生,而OLP的特点是基底细胞的液化变性甚至凋亡,二者之间基底细胞的表现相反,因此OLP中应该不出现异常增生,一旦出现异常增生,病变就丧失了OLP的诊断基础。对于既有上皮异常增生、又有类似于带状的淋巴细胞浸润的病例,Krutchkoff和Eisenberg”61提议用苔藓样异常增生的名词描述。异常增生上皮引发的免疫监视反应常表现为炎症细胞浸润呈带状,低倍镜下可类似于OLP。此种炎症浸润通常由淋巴细胞和浆细胞构成,并且有炎症细胞进入上皮。但仔细观察病变上皮有不同程度的细胞非典型性。伴有苔藓样异常增生的病变有白斑(包括增生性疣状白斑)、红斑和癌旁上皮,这些病变易被误认为OLP恶变。按照严格的OLP病理诊断标准对本组病例重新界定,OLP恶变病例由19例降至9例,恶变率由原来的O.51%修正为O.24%。在同期,按照相同的方法得到的口腔白斑的恶变率为4.64%””。二者的恶变率相差近20倍。虽然白斑和OLP在WHO分类中同属潜在恶性病变,但恶变率相差较大。OLP与白斑相比属于低恶性潜能。将OLP确定为低恶性潜能,对于降低患者对恶变的心理压力、提高治疗效果都有积极意义。在OLP的病理诊断方面,除达到病变的临床表现标准外,还应严格坚持病变同时具备基底细胞液化变性、结缔组织浅层带状淋巴细胞浸润的标准。其中带状淋巴细胞浸润必须位于结缔组织浅层即紧靠上皮基底细胞层,而且应该界限清楚,不累及黏膜下层。这样才能较大限度地保证诊断的准确性,客观评价OLP的恶性潜能。生堡旦膣医堂塞盍2Q!§生12旦筮§!鲞筮12塑gb也』S!Q盟afQ!:卫£££里b笪2Q!§,yQ!:5WHO参考文献利益冲突无作者贡献声明高岩:选题、设计、读片及论文撰写;罗海燕:数据资料整理分析、读片及论文撰写[1]mucosa[J].J(10):575—580.DOI:10.11lI/j.1600—0714.20072017年本刊投稿须知陋㈦2.请提供全部作者的中英文单位名称(须具体到科室)。5.作者在投稿时须注明涉及利益冲突的内容:①与研究工作相关的直接或间接的资金支持,即作者是否接受除工作单位之外任何第三方提供的资金;②在研究内容的直接或相关领域内,是否与任何商业机构有利益关系;③是否与研究内容存在非7.文后参考文献为中文时须双语著录,中文著录在前,英文著录在后。作者姓名的英译文采用汉语拼音形式表示,姓的首9.因本刊为双盲审稿,请在投稿时将作者姓名、联系电话、Email地址、单位信息、利益冲突及作者贡献声明等内容单独附10.本刊投稿网址:www.cma.org.en,请勿从其他途径投稿。凹m史垡旦膣医堂塞盍2Q!§生12旦筮5理分析[J].中华口腔医学杂志,2012,47(7):410—413.DOI:(本文编辑:孔繁军)根据期刊检索的需要,2017年本刊的编排格式将与2016年大致相同,请您在投稿时注意以下要求。1.述评、专论、专家笔谈、特约综述及综述类文章须提供中英文摘要及关键词,摘要形式为指示性摘要(非四段式摘要)。3.临床类文章须在中英文摘要的最后标注“临床试验注册号(Trialregistration)”,应注明注册机构的名称及注册号,机构名称与注册号间用“,”分隔。4.基金项目须双语注录。基金项目(Fundprogram)的中、英文正式名称请分别置于中、英文关键词下方。经济利益关系(个人的、职业的、政治的、单位的、宗教的等)。论文刊发时“利益冲突”将标注于文末。6.作者贡献声明:作者在投稿时须注明每位作者对文章的具体贡献。论文刊发时“作者贡献声明”将标注于文末。字母大写,名按音节首字母大写的缩写形式。发病风险分析口腔HPV携带者子宫颈病变的.临床研究.何以丰张梅莹冯令达殷怡华张蓉狄文【摘要】【关键词】虫垡坦芒型苤查!!!!生!旦笠塑鲞箜!塑堡!也』Q!坐!鱼Y!塑!!:垒!g!坠!!!!:∑!!:塑:盟!:!目的通过人群调查,分析口腔HPV携带者中宫颈病变[包括宫颈上皮内瘤变(CIN)和宫颈癌]的发病风险。方法选取2009年1月至2011年12月在上海地区3个临床中心(包括上海交通大学医学院附属仁济医院、上海市第一妇婴保健院和上海市奉贤区中心医院)诊治的1200例门诊患者(包括行年度体检和门诊就诊患者)和50例术前诊断为CINllI、宫颈癌的住院患者,以荧光定量PCR技术检测其口腔HPV感染情况。对其中1200例门诊患者进行横断面队列分析,比较El腔HPV阳性和阴性者之间宫颈病变发生率的差异,并分析El腔HPV感染患者的人口一行为学特征;另对1250例门诊和住院患者进行病例.对照分析,比较宫颈正常者与宫颈病变患者口腔HPV感染的差异,分析宫颈病变发病的主要危险因素。结果荧光定量PCR技术检测显示,1200例门诊患者中,口腔HPV阳性71例,占5.9%(71/1200);50例住院患者中,口腔HPV阳性16例,占32.0%(16/50)。横断面队列分析显示,1200例门诊患者中,共发现宫颈病变患者(包括CINII)18例,口腔HPV阳性(71例)和阴性(1129例)患者的宫颈病变发生率分别为4.2%(3/71)和1.3%(15/1129),两者比较,差异有统计学意义(P<0.05);口腔HPV阳性者发生CINII的相对危险度分别为2.9和4.0;口腔HPV阳性者口交频繁(包括口交频度为经常和一直者)及性伴侣数>3个者显著多于口腔HPV阴性者(P<0.01)。病例一对照分析显示,1250例门诊和住院患者中,宫颈正常者(1182例)口腔HPV阳性率为5.8%(68/1182),宫颈病变者(68例)口腔HPV阳性率为27.9%(19/68),其中I、CINll、CINHI、宫颈癌患者口腔HPV阳性率分别为2/13、1/5、31.4%(11/35)和5/15,CINCINII、CINm、宫颈癌患者口腔HPV阳性率分别与宫颈正常者比较,差异均有统计学意义(P<0.01)。口腔HPV阳性者发生CINIII和宫颈癌的比值比分别为3.1(95%CI:1.6—10.1)、4.2(95%CI:1.7~28.4)、7.1(95%c,:4.8~19.8)和10.1(95%CI:3.2~32.1)。以多元logistic回归模型对宫颈病变者和宫颈正常者的人口-行为学特征分析表明,口交频繁、多个性伴侣是HPV口腔一宫颈共同感染及宫颈病变发病的高危因素。结论口腔和宫颈之间,HPV有复杂多样的传播方式,应对口腔HPV携带者的HPV相关性宫颈病变加以重视,并给予综合治疗。口腔;乳头状瘤病毒科;疾病传播;宫颈肿瘤;宫颈上皮内瘤样病变Yt—hna,zHANGof尺e聊Hospital,SchoolCorresponding【Abstract】ObjectiveI和CINI、I、CINYi—feng+.Z总4/、,GMei—ying,FENGMedicine,JiaotongShanghai.Methodsm基金项目:国家自然科学基金(30471808);中国博十后科学基金(201lM500795);上海市科学技术委员会科研计划(114l作者单位:200127上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科(何以丰、张梅莹、狄文);上海市第一妇婴保健院妇科(冯令达、殷怡华);上海市奉贤区中心医院妇产科(张蓉)通信作者:狄义,Email:diwenl63@163.comCIN11、CINRiskcervicalanddiseasesintheHPVcarriersLing—da,YlNRong,DlWemDepartmentObstetricsGynecology.University,Shanghai200127,Chinaauthor:DIWen。Email:diwenl63@163.COrnToevaluateriskintraepithelialneoplasi(CIN)andinvasiveoraIthroughpopulation—basedinvestigationAtotal1200outpatientswhoattendedannualexamination50preoperationalinpatientswithenrolledfromthreeclinicalShanghai.Theoralinfectiondeterminedbyreal—timePCR.Inl200.casecross—sectionalstudy.theincidencecomparedbetweeneohort.In250一19b0900)precancerousHEcentersratepositivenegativeDOI:10.3760/cma.J.issn.0529。567x.2013.08.0llcancerwerewasoccurrenceacaseseasesor1risks(职)ofHPV是引起宫颈癌的主要病原体,该病毒分5通过直接接触,如皮肤、性交和分娩等方式传播。临床熟知的各种危险因素,如过早性交、多个性伴侣等,都与HPV性传播有关12j。除宫颈外,HPV也寄生在身体其他部位,如口腔、咽喉、食道、皮肤和肛门A斑、扁平苔藓和疣等’7j。但是,研究者很少对口腔HPV携带者的生殖道感染状态同时加以评估。性。因此,这种潜在的口腔-宫颈HPV传播关系,需察口腔HPV与宫颈HPV感染的关系,计算口腔HPV感染患者发生宫颈上皮内瘤变(CIN)、宫颈癌risk,RR)和比值比(oddsratio,OR),这将有助于临床更好地了解HPV感染模式,并控制HPV的自体和人群间传播。1.观察对象:选取2009年1月_2011年12月在上海交通大学医学院附属仁济医院、上海市第一妇婴保健院和上海市奉贤区中心医院行年度体检和人院治疗并经手术后病理检查诊断为CIN究对象的纳入标准如下:(1)已婚;(2)年龄30—44岁;(3)孕次<5次,产次<2次;(4)无烟酒嗜好;(5)无3个月以上的口服避孕药史。本研究共收集4.3)岁]、孕次[分别为(2.1±1.3)、(2.3±1.2)次]和产次[分别为(0.8±0.3)、(0.9±0.5)次]分别比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。所有患者均签署知情同意书,并填写基本信息,包括年龄、者,作为真实信息纳入研究数据库。2.标本收集:收集门诊患者和住院患者的口腔细胞标本和宫颈细胞标本。口腔细胞标本的收集方法:以宫颈刷紧贴宫颈外口,旋转1周,置于细胞保存液中(含50%乙醇和15%乙酸的水溶液);再将收集到的宫颈细胞标本一分为二,1份行液基细胞【Keywords】个超级组(supergroup),与宫颈癌相关的是A,主要包括HPVl6、18、31型¨。。HPV等,并诱发肿瘤_3j。其中,引起口腔癌的HPV以A成员为主M∥,而口交和多个性伴侣也是口腔癌的高危因素‘6J。提示,宫颈和口腔HPV存在共同感染机会,且可以相互传播。临床上,HPV所致口腔疾病并不少见,如口腔而且,至今尚无充分证据说明开展此类检测的必要要得到更多流行病学研究的考察、评价和证实。本研究分别在1200例门诊患者和50例住院患者中考的相对危险度(relative资料与方法一、资料来源门诊就诊患者(门诊患者),并选取同期在上海交通大学医学院附属仁济医院、上海市第一妇婴保健院m和宫颈癌患者(住院患者),所有观察对象均为上海城镇户籍居民或持有长期居住证者。为使口腔HPV感染与宫颈病变关系的研究更有针对性,设置年龄、孕产次、烟酒嗜好和口服避孕药史等因素为控制量,本研符合以上纳入标准的门诊患者1200例和住院患者50例(其中CINm35例、宫颈癌15例),门诊患者与住院患者的年龄[分别为(38.5±4.4)、(39.7±婚姻状态、孕次、产次、烟酒嗜好、口服避孕药史、性伴侣数、性行为方式、职业和经济水平等。要求调查员在信息采集后的1~4周内以不记名的方式与参与者电话核实1~2次,询问结果相符达两次以上法:晨起刷牙前,含漱500.9%NaCl溶液5后,收集漱口液保存在消毒塑料管中,连续3d,所得标本用于HPVDNA检测。宫颈细胞标本的收集方学涂片分析,1份离心后取沉淀细胞检测HPVDNA。如液基细胞学涂片检查发现异常细胞,则要求患者接受阴道镜下宫颈活检,并记录病理检查主垡妇芒型盘查!!!!生!旦箜塑鲞箜!塑垦坐!』Q!坐!生!!!!!:垒!趔坠!!!!:y!!:!!:塑!:!5.8%(68/1182,normal),2/13(CINI),1/5(CINII),31.4%(11/35,CINm)and5/15(invasive3.1(95%c,:1.6一10.1),4.2(95%c,:1.7—28.4),7.1(95%CI:4.8—19.8)andI—m.andratio(OR)values5.9%(71/1200)ofcancer).InI,11I—III(95%CI:3.2—32.1),respectively.Themajormlmincase—controlstudy,theoforalcomparednormalcontrolCINgroups,anda11oddscalculated,respectively.TheHPVtransmission—relateddemographicandbehavioralcharactersthealsoanalyzed.Resultsaccountedforinvestigatedoutpatients.DNApositivegraduallyincreasedwithcervicaldiseasegrades.whichcross—sectionalcohortstudies,therelative2.94.0carriers.respectively.InORvalues10.1multi—sexualriskfactorsCO—infection.HPV.relateddiseasesaccordinganalysis.ConclusionsTherecomplicatedpathwaysbetweenHPV.OralshouldbeintensivelyfollowedtheirinfectionHPV—relatedtreatedtogether.Mouth;Papillomaviridae;Diseasetransmission;Uterineneoplasms;Cervicalintraepithelialneoplasiasupergrouptestamonggroup,invasivewerecarriersratespartnertwoprecanceroustransmissioncarrieisupratewastocasecancersexare药(集团)股份有限公司产品,使用巢式扩增法,可检测所有基因型],具体方法参见文献[8]。对HPV阳性标本进行测序鉴定,确定病毒基因型。9{。每例患者有3份口腔细胞标本,若其中l份为阳性,则判腔HPV阳性组和阴性组(队列),根据宫颈活检病理检查结果计算两组患者宫颈病变(包括CIN、宫颈癌)的发生率,并计算口腔HPV阳性者发生宫颈病变的RR值,RR值=口腔HPV阳性组CIN(或宫颈次性生活中的口交次数计算,从不:0次;偶尔:<5次;经常:5~9次;一直:10次。2.病例一对照分析:对1250例门诊患者和住院侣数和口交频度等人口一行为学特征的差异,分析CIN和宫颈癌发病的主要危险因素,计算OR值和一、口腔和宫颈HPV感染情况荧光定量PCR技术检测显示,1200例门诊患者1200例门诊患者中,口腔HPV阳性组71例,口I、Ⅱ共18例(其中CIN13例、CIN5例),(4/1129),两组分别比较,差异均有统计学意义值分别为2.9和4.0。以多元logistic回归模型对口三、宫颈病变患者的口腔HPV感染情况及相关例、CINm示,对照组口腔HPV阳性率为5.8%(68/1182),病例组为27.9%(19/68),其中CIN宫颈癌分别为2/13、1/5、31.4%(11/35)和5/15,病例组CIN111、宫颈癌分别与对照组比中,仅不同口交频度患者间CINm发生率比较,差异结果。二、HPVDNA的检测Xg离心口腔和宫颈细胞标本5min,收集沉淀细胞。以荧光定量PCR技术分别对两种标本进行HPVDNA检测[检测试剂盒为上海复星医断为口腔HPV阳性。m。1。三、研究方法1.横断面队列分析:对1200例门诊患者进行横断面队列分析。根据口腔HPV感染情况分为口癌)发生率/阴性组CIN(或宫颈癌)发生率。采用多元logistic回归模型分析口腔HPV感染患者的人口一行为学特征,人口.行为学特征包括年龄、孕次、产次、性伴侣数及口交频度,其中口交频度以每10患者进行病例-对照分析,以其中宫颈正常者作为对照组,以CIN和宫颈癌患者为病例组,比较两组患者口腔HPV感染的差异。采用多元logistic回归模型分析病例组与对照组患者年龄、孕次、产次、性伴95%“。四、统计学方法采用SPSS8软件进行上述统计学分析。结果中,口腔HPV阳性71例,占门诊患者的5.9%(71/1200);宫颈HPV阳性58例,占口腔HPV阳性者的81.7%(58/71)。50例住院患者中,口腔HPV阳性16例,占住院患者的32.0%(16/50);宫颈HPV均阳性,占住院患者的100.0%(50/50)。见表1。二、口腔HPV阳性者发生宫颈病变的相对危险度及其人口一行为学特征腔HPV阴性组1129例;宫颈活检病理检查发现未发现更高级别的宫颈病变或宫颈癌。横断面队列分析显示,口腔HPV阳性组CINI、Ⅱ的发生率分别为2.8%(2/71)和1.4%(1/71),口腔HPV阴性组CINI、Ⅱ的发生率为1.0%(1129)和0.4%(P<0.05);口腔HPV阳性者发生CINI、Ⅱ的RR腔HPV阳性和阴性组患者的相关人口.行为学特征进行分析,结果显示,两组患者年龄、孕次、产次分别比较,差异均无统计学意义(P>0.05);但口腔HPV阳性组患者口交频繁(包括口交频度为经常和一直者)及性伴侣数>3个者显著多于阴性组,差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。危险因素1250例门诊和住院患者中,对照组(宫颈正常者)1182例,病例组68例,包括CIN35例、宫颈癌15例。病例.对照分析显较,差异均有统计学意义(P<0.01)。口腔HPV阳性者发生CIN11、CINllI和宫颈癌的OR值分另0为3.1(95%G,:1.6~10.1)、4.2(95%CI:1.7~28.4)、7.1(95%CI:4.8~19.8)和10.1(95%“:3.2~32.1)。以多元logistic回归模型对病例组和对照组患者的人口.行为学特征分析表明,病例组HI、宫颈癌患者的年龄、孕次、产次分别与对照组比较,差异均无统计学意义(P>0.05);但病例组CIN11、m和宫颈癌患者中性伴侣为2、3和>3个者显著多于对照组(P<0.05)。在对照组和病例组CINm、宫颈癌患者有统计学意义(P<0.01)。见表3。以3000表1门诊和住院患者宫颈和口腔HPV检测结果(例)I11III、CIN11、CINll、I、CINⅡ、CINCIN1/111、CIN15j{i鬻意绷0为3.1、4.2、7.1、l粼卜n粼n¨粼卜宫颈癌及其癌前病变的发生受多种因素影响,如年龄、孕产次、烟酒嗜好等,在不同人群中差异较管多次损伤所致的观察偏倚,尽可能突出了HPV在身体不同部位问传播导致口腔一宫颈共同感染及发生相应宫颈病变的临床意义。一、口腔HPV携带者的宫颈HPV感染风险口腔HPV携带者都伴有宫颈HPV感染,其比例高达81.7%(58/71);而在非口腔HPV携带者中,宫颈HPV感染率降低至30.0%(339/1129),差异显著。说明,口腔HPV阳性妇女为宫颈HPV易感人癌前病变的关系,结果显示,1200例门诊患者中,I、Ⅱ患者(共18例)较多,适宜队列研究,并据值分别为2.9和4.0;继而,对发病率较低的CIN和现,口腔HPV阳性者发生宫颈病变的OR值南3.1讨论大。2.12。。本研究为了减少混杂因素干扰,将纳入人群限制在30~44岁的性活跃阶段,均无长期口服避孕药史,并控制其孕、产次在一定范围之内,以避免各种内、外源激素,宫颈鳞柱交界部反复迁移以及颈HPV感染所致口腔疾病种类很多,其中最严重的是口腔癌及其癌前病变(如黏膜白斑等),两者的发生率近年来呈明显上升趋势,已引起国内外学者的高度重视。。3’15。本研究发现,上海地区普通妇女中口腔HPV阳性率为5.9%(71/1200),与先前国外报道的结果(1.4%~20.7%)。m。8。相比,处于中间水平。通过宫颈HPV检测进一步发现,绝大多数群,值得关注。二、口腔HPV携带者的宫颈病变发生风险本研究中,应用横断面队列和病例一对照分析方法从不同角度评价了口腔HPV感染与宫颈癌及其此确定口腔HPV阳性者发生CINI和CINI/的尺R宫颈癌进行病例.对照分析发现,随着宫颈病变程度的增加,口腔HPV阳性率明显上升,依次为5.8%(68/1182,正常宫颈)、2/13(CINI)、1/5(CINⅡ)、31.4%(11/35,CINⅢ)和5/15(宫颈癌),同时发上升到10.1(CINI、CINⅡ、CINllI、宫颈癌的OR值0.1)。说明,口腔HPV感染主垡妲芒型苤查!Q!!生!旦箜!!鲞箜!塑£!i!』Q!!燮亟!!!!!:丛趔!!!Q!!:y!!:箜:堕!:!表2口腔HPV阴性和阳性组患者的人口-行为学特征及发生宫颈病变的横断面队列分析结果类别总例数口腔HPV阳性组(n=71)例数百分琦《(%)百分率(%)人口一行为学特征年龄(岁)孕次性伴侣数(个)从不偶尔经常一直宫颈病理检查正常参考值注:8多元logistic回归分析调整后的DR值;“与性伴侣数1个比较,x2=6.9,P=0.009;。与口交频度“从不”比较,P<0.01;“与宫颈正常者比较第五届中美妇科泌尿、盆底重建外科研讨会通知中华医学会妇产科学分会第五次全国妇科盆底学术会议征文通知史堡妇芒型苤查!!!!生!旦箜塑鲞笠!塑垦堕!』Q!!丝鱼z!!!尘:垒!魁坠!!!!:∑!!:塑:盟!:!(本文编辑:姚红萍)南解放军总医院第一附属医院主办的“第五届中美妇科泌尿、盆底重建研讨会”将于2013年9月13一15日在北京举行。研讨会旨在就妇科泌尿和盆底重建外科领域的学术最新进展和发展过程中面临的挑战及对策进行探讨。会议特邀美国妇外科协会主席、美国德克萨斯州西南大学医学中心妇科泌尿与盆底重建中心主任Schaffer教授,美国妇科泌尿协会理事、妇外科协会科研主席、印第安纳大学女性盆腔医学和盆底重建中心主任DouglassHale教授及国内相关领域的专家进行专题讲座和手术演示。手术演示包括经阴道、经腹和腹腔镜下的各类盆底重建术和手术并发症处理。与会者将获得国家级及全军I类继续医学教育学分8分及14分。有意参会者请与解放军总医院第一附属医院妇产科葛静(13552626609)、张迎辉(13681443798)、牛珂(13811136655)联系。联系地址:北京海淀区阜成路51号,解放军总医院第一附属医院妇产科,邮政编码:100048。也可通过电子邮件(gejin9304@126.con、zyhl977214@sina.con、card51@yinsha.con)及传真(010-68989848)报名。诚挚欢迎妇科同道们踊跃参会。中华医学会妇产科学分会女性盆底学组定于2013年10月11一13日在上海召开第五次全国妇科盆底学术会议,本次会议旨在交流总结经验、探讨诊治策略及手术并发症的预防、示范新的手术方式、推动新理论及新技术开展。本次学术会议将邀请国内外在该领域有突出成绩的专家进行专题报告及热点问题讨论;示范各种盆底重建手术,并就各种术式的优劣进行讨论。本次会议将为我国从事该领域工作的同道们提供一个学术交流的平台,希望广大妇产科同道积极参与,踊跃投稿。本次会议将授予国家级继续教育学分证书。征文的具体内容包括:(1)女性盆底功能障碍性疾病(女性尿失禁和盆腔器官脱垂)和生殖道损伤性疾病(尿瘘和粪瘘)的相关基础和流行病学研究;(2)女性尿失禁和盆腔器官脱垂的非手术治疗;(3)各种女性盆底重建手术及以尿瘘和粪瘘为主的生殖道损伤的修复手术;(4)妊娠及分娩与女性尿失禁和盆腔器官脱垂发生的相关研究和临床治疗;(5)与女性盆底功能障碍性疾病相关的性功能障碍的研究;(6)慢性盆腔痛的基础研究及临床研究;(7)盆底重建手术的并发症及其防治;(8)生殖道畸形及相关阴道手术;(9)各种创新手术或改进重建手术录像(<8分钟)。详情请登录[11]Sehleeht[12]Raychaudhuri[13]Pickard[14]Mishra[15]Ishibashi[16]Giraldo117]Smith[18]Terminesubjects.J(收稿13期:2012—12434)practice(KAP)andJJM,YankowitzJ,etpapillomavirus(HPV)infectiondetectcausativeHPVinoralandoropharyngealsquamouscellcarcinomas:p16Immunohistoehemistry.consensusPCRHPV.DNA,andInSituHybridization.InfectAgentCan(·er,2012,7:4.NF,BuckRD,Nucci—SackA,eta1.Cervical,analadolescentinner-cityhealthclinicprovidingfreevaccinations.PLoSOne.2012.7:e37419.S,MandalS.Currentofknowledge,attitudescreeningforeervicalcountriesdifierentlevelsofdevelopment.AsianPacCancerPrey.2012,13:4221-4227.RK,XiaoW,BroutianTR,eta1.Theprevalenceincidencehumanpapillomavirusinfectionamongyoungmenwomen,aged18-30years.SexTransmDis,2012,39:559-566.R.Biomarkerspremalignantepitheliallesionselinicalapplication.OralOncoI.2012.48:578.584.M,KishinoM,SatoS,etcarcinomacomparisoneerviealusedpositivecontr01.IntClinOnc01.2011.16:646-653.P,Gom;alvesAK,PereiraSA,eta1.Humanthewithgenitallesions.EurObstetGynecolReprodBiol,2006,126:104-106.EM,Ritchiea1.HPVconcordanceeervixcavitypregnantwomen.hffeetDisGynec01.2004,12:45-56.N,GiovannelliL,MatrangaD,eta1.LowwomenscreenedcervicalSouthernItaly:across—sectionalstudy140immunoco抗栓治疗患者常见DIll_有创诊疗的风险防范.专家笔谈.treatment伽Yalin(LyuⅢ,Email:layalin@vip.sina.corn,Tel:0086—10—64456677最新资料统计显示,我国心血管疾病(cardiacCVD发病率仍在不断上升且呈年轻化趋势。抗栓治疗已广泛用于各种CVD的预防与治疗。越来越多的抗栓治疗患者因牙体或牙周疾患、牙齿缺失等就诊于口腔科,在进行各种口腔有创操作(如拔牙、种植牙及牙周治疗等)时,术前停用抗栓药物可增加血栓性心血管不良事件的发生率,围手术期继续使用抗栓药物可获益,但存在潜在的出血风险口,。北京安贞医院口腔医疗中心多年CVD患者的口腔诊疗经验,探讨抗栓治疗患者口腔有创诊疗过程中血栓风险与出血风险的防范措施,为促进抗栓治疗患者口腔诊疗的规范化提供参考。一、抗栓治疗抗栓治疗即通过口服抗栓药物阻碍血小板活吕亚林100029首都医科大学附属北京安贞医院口腔医疗中心,Email:lvyalin@vip.sina.con,电话:【摘要】心脑血管疾病的高发使得口腔科医师接触到越来越多的抗栓治疗患者。受专业所限,【关键词】抗血小板凝集抑制剂;抗凝血药;【Keywords】Plateletdisease,CVD)患者约有2.9亿?,而且全国笔者通过相关文献回顾并结合首都医科大学附属坚坐旦膣医堂基盍2Q!鱼生2旦筮51鲞筮!期£丛D』S!Q里41Q!:』!!Y10.3760/cma.J.issn.1002-0098.2016.07.003许多口腔医师对这部分患者罹患的疾病并不熟悉,尤其纠结于拔牙、种植牙及牙周治疗等常见的口腔有创诊疗前是否应停止抗栓治疗。停药可能引发血栓风险,而不停药则可能引发出血风险。笔者通过相关文献回顾并结合首都医科大学附属北京安贞医院口腔科多年来对心血管疾病患者的口腔诊疗经验,探讨抗栓治疗患者口腔有创诊疗过程中血栓风险与出血风险的防范措施,为促进抗栓治疗患者口腔诊疗的规范化提供参考。口腔有创治疗;血栓栓塞基金项目:北京市科学技术委员会科技计划(Z121107001012026);口腔疾病研究国家重点实验室专项基金

                  而所谓防、市容、环卫等多方面条件、可用作停车资源的空间更为有限。如果想要 对现有场地进行改造,除审批繁琐之外,场地改造等成本也十分高昂。以重庆为例,记者之前了解到,由于地形起伏较大加上平地空间有限,某些地区一个停车位的 建设成本甚至高达15万元左右,投资回报率十分不明显。

                  那么,引入民资停车市场化后,停车贵的问题会得到解决吗?上述业内人士给出的答案是否定的。“如果完全由市场定价,价格可能会更加弹性动态,但中心地段的停车价格不可能下降,只会上升。”申奥认为。

                  不过,大陆历年猴年邮票都是集邮市场的抢手货,1980年发行的首轮庚申年猴票,票面8分钱,目前大版80枚的市价约为150万元。1992年和2004年发行的猴年邮票,市价涨幅也分别达到13倍及80倍。

                  今年是中国“十三五”规划开局之年,习主席此访是今年中国的第一场重大外交活动。纵观习主席的外交旅程,此次中东之行是实现外交全覆盖的最后一 环,各方对此广泛期待。沙特是20国集团中唯一的阿拉伯国家,在阿拉伯和伊斯兰世界具有重要影响。沙特被定为习主席此行的第一站,亦是习主席访问的第一个 阿拉伯国家,意义重大,涵义深远。

                  不过,截至2015年年末,我国城乡居民基本养老保险参保人数已达5.05亿,比城镇职工养老保险参保人数规模还高1.5亿。若继续增加城乡居民基础养老金待遇,是否会对基金可持续性造成影响?

                  大家认为,这是把党中央对广大老同志的深切关爱和对离退休干部工作的高度重视转化为顶层设计和制度安排的关键一步,在离退休干部工作发展进程中具有里程碑意义。

                  一个值得注意的现象是,去年城乡居民养老基金当期结余已首次出现缩水。

                  海通证券(17.13, -0.17, -0.98%)研 究所新能源汽车产业链研究团队认为,我国新能源汽车产量增长直接带动上游碳酸锂需求,碳酸锂价格将继续上涨。而电动车高成长助动力电池市场爆发,预计 2014~2016年中国动力锂电池市场规模约100亿元、200亿元、300亿元,动力锂电在所有锂电中占比将从2014年的14%提升到2020年的 38%。新能源汽车产量放量增长将带动上游产业链快速扩张。

                  被查当日仍在驻地吃早餐

                  今年是中国“十三五”规划开局之年,习主席此访是今年中国的第一场重大外交活动。纵观习主席的外交旅程,此次中东之行是实现外交全覆盖的最后一 环,各方对此广泛期待。沙特是20国集团中唯一的阿拉伯国家,在阿拉伯和伊斯兰世界具有重要影响。沙特被定为习主席此行的第一站,亦是习主席访问的第一个 阿拉伯国家,意义重大,涵义深远。

                  ——在手段上,更加机动灵活。

                  对于在连续多年都以平均10%的涨幅提高养老金后,今年涨幅却为何降至6.5%左右的问题,首都经贸大学劳动经济学院劳动与社会保障系主任朱俊生向京华时报记者表示,这与机关事业单位退休人员首次参与到养老金标准的调整中有极大关系。

                  但快速的国企改制在体制机制未形成有效配套改善时,激发的矛盾问题重重。其中,国企工人们原有的利益受损,冲突不断。2009年,这一矛盾在通钢集团改制过程中被燃爆。愤怒的工人将通钢集团总经理围堵在办公室内群殴致死。

                  “另外,民资愿不愿意进入肯定还是要看相关的配套管理和定价机制是不是能够协同。如果定价不能全面放开,路边乱停车的问题得不到有效监管,投资回报得不到保证,那肯定也没人愿意来。”丁丁停车CEO申奥如是表示。

                  范德比尔特大学感染性病毒专家威廉·沙夫纳在接受媒体采访时说,由这种细菌引发感染非常罕见,类似感染多发于呼吸机或饲管等医疗设备受污染的医疗机构中。

                  新京报:此前的一些报道称,全面二孩政策放开了,但育龄女性的生育意愿并不高,原因是什么?

                  他说,中国政府对于农业转基因技术的原则一直非常清楚,有三大原则:

                  2015年3月,涉嫌严重违纪违法接受组织调查。7月,全国人大常委会表决通过关于个别代表的代表资格的报告,徐建一全国人大代表资格终止。今后,中国联通和飞驰镁物将在以汽车车载信息服务为核心的汽车服务领域开展深入合作,并将致力于建立有中国特色的车联网应用标准,联合成为引领未来汽车服务领域的主导力量,共同打造车联网生态系统为双方共同的合作目标。

                  责编: